病历书写规范2013—培训课件.ppt

第三十五条 麻醉同意书 　　是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的 相关情况，并由患者或被授权人签署是否同意麻醉 意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、 病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻 醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特 殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、 可能发生的并发症及意外情况，患者或被授权人签 署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 第三十六条 输血治疗知情同意书 　　是指输血治疗前，经治医师向患者告知 输血的相关情况，并由患者签署是否同意输 血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包 括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、 诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关 检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、 患者或被授权人签署意见并签名、医师签名 并填写日期。 第三十七条 特殊检查、特殊治疗同意书 　　是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经 治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相 关情况，并由患者或被授权人签署是否同意 检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、 特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发 症及风险、患者签名、医师签名等。 第三十八条 病危（重）通知书 　　是指因患者病情危、重时，由经治医师 或值班医师向患者家属告知病情，并由患方 签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、 年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患 者或被授权人签名、医师签名并填写日期。 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历 中保存。 第五章 打印病历内容及要求 第三十九条 打印病历 　　是指应用字处理软件编辑生成并打印的 病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病 历应当按照本规定的内容录入并及时打印， 由相应医务人员手写签名。 第四十条 医院医疗表格、文书的设计格式 　　要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。包括字体、字号、 页眉、页脚、页码位置等。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和 复印的要求并使用A4纸打印。 　　（一）纸张大小及颜色。医疗用纸使用白色A4 (210×297mm)纸， 特殊记录单如重症监护记录等使用A3规格纸张；需要颜色区分时用白色 A4加色边（右边为加色边，宽5mm）；手写病案首页时色边为红色，计 算机打印的病历首页不用留色边。 　　（二）页边距。首页页边距：上：8mm；下：l0mm；左侧： 25mm；右侧：5mm。其他医疗用纸页边距：上：8-15mm；下：l0- 15mm;左侧：25mm;右侧：l0-15mm，同一所医院页边距设定应统一。 页脚：页脚内容为“第 页”，宋体5号字，居中。 　　（三）字体及颜色。计算机打印病历中使用宋体，黑色，字号各医 疗机构内应统一。 　　（四）表格行间距。表格行间距为l0mm-12mm。 　　（五）辅助检查报告单要求。除检验科报告单外，影像、超声、病 理、内镜检查等检查报等单使用A4纸张。 　　第四十一条 打印病历编辑过程中应当按 照权限要求进行修改。上级医务人员审查修 改下级医务人员书写的病历的要求：每页不 超过三处修改，每处修改字数不超过20字， 如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白 处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写 本页病历。 　　第四十二条 各类计算机打印的报告单必 须有检查者的手工签名或印章。 第三条电子病历 　　是指医务人员在医疗活动过程中,使用医 疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存 储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的 一种记录形式。 　　使用文字处理软件编辑、打印的病历文 档，不属于本规范所称的电子病历。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术 语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期 应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24 小时制。 第七条 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病 历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》 执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格 式和内容，不得擅自变更。 　　疑难病例讨论结束后，主管医师当天应 该书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次 疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方 案。 （五）交（接）班记录 　　交（接）班记录，是指患者的经治医师发生变更之 际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进 行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师 书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内 完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接 班时间、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入 院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事 项或接班诊疗计划、医师签名等。 （六）转科记录 　　转科记