二中医等级评审06临床13—培训课件.ppt

（五）医院感染管理（25分） 评价指标 评价方法 3.4.5.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。 （3分） 3.4.5.8.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 查阅评审前3年相关资料。 监测工作 每季度发布医院感染监测信息 改进建议 3.4.5.8.2按照要求上报医院感染监测信息。 查阅近1年相关资料。 五、病历（案）质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.5.1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（4分） 查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。 五、病历（案）质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。 （5分） 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。 实地考查。 3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。 查阅评审前3年相关资料。 五、病历（案）质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （7分） 3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；无丙级病历。 查阅评审前3年相关资料。 3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。 查阅近1年相关资料。 五、病历（案）质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （7分） 3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，主管病案质控管理人员具备主治医师以上专业技术职务任职资格。 查阅本年度人事档案及相关资料。 3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。 查阅评审前3年相关资料。 五、病历（案）质量管理（20分） 评价指标 评价方法 3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（4分） 3.5.4.1病案编码人员资质符合要求。 查阅本年度人事档案及相关资料。 3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。 查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。 3.5.4.3建立出院病案信息的查询系统。 实地考查，并抽查近1年3份归档病历。 聚焦 核心指标达标 第一部分：★ 12重点项目 第二部分：★ 8重点项目 （一）手术治疗管理（20分） 评价指标 评价方法 3.4.1.4手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（5分） 3.4.1.4.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 3.4.1.4.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。 （二）麻醉治疗管理（15分） 评价指标 评价方法 3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。 （4分） 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。 查阅相关资料。 3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有主治医及以上专业技术职务任职资格。 （二）麻醉治疗管理（15分） 评价指标 评价方法 3.4.2.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。 （4分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 （二）麻醉治疗管理（15分） 评价指标 评价方法 3.4.2.3履行患