三级综合医院评审之病历书写与病案管理要求—培训课件.pptVIP

三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云 4．27．5 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 4．27．5．1 采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10 与手术操作分类ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） （四） 病案编码 三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云 4．27．5．2 建立出院病案信息的查询系统（★） 【Ｃ】 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供3年以上完整信息。 （四） 病案编码 三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云 4．27．3 加强安全管理，保护病案及信息的安全。 4．27．3．1 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。 【Ｃ】 1．有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。 2．病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 3．配置相应的消防器材，消防安全符合规范。 （五） 病历安全 三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云 4．27．4 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 4．27．4．1 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 【Ｃ】 1．有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 2．病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 3．病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 4．有病历书写的相关培训与训练计划。 （六） 病历质控 三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云 4．27．4．2 有病历质量控制与评价组织。 【Ｃ】 1．有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有 5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。 2．有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3．临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 4．主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 （六） 病历质控 三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云 4．27．6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 4．27．6．1 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。 （七） 病案服务 三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云 【Ｃ】 1．有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。 2．病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。 3．依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构 人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。 4．有回避与保护患者隐私的规范与措施。 5．有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云 4．27．7．2 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。 【Ｃ】 1．对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定 2．对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 3．病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。 （八） 病历编辑 三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云 病历是医疗行为的客观、准备、及时记录 ——记你做过的 医疗行为依据诊疗技术规范和医疗管理制度 ——做你所写的 小 结 三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云 一份合格的病历 既符合病历书写规范 更体现诊疗规范、指南的应用