病历书写规范若干问题的说明—培训课件.pptVIP

第三部分 病程记录及其他记录 首次病程记录中的诊疗计划应如何书写？ 答：诊疗计划是指对患者有计划地进行诊断、治疗、反映了医师对疾病诊断、治疗的预见性和计划性。诊疗计划的形式有一次性诊疗计划（一般与首次病程记录结合书写）和阶段性诊疗计划（一般与阶段小结结合书写）。诊疗计划的内容包括：（1）进一步检查的项目；（2）用药方案、疗程安排及手术方案；（3）诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。 首次病程记录要不要注明书写时间？ 答：《病历书写规范》明确规定首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，并注明时间。 首次病程记录是否需要上级医师审签？ 答：卫生部《医院工作人员职责》规定：住院医师在主治医师指导下进行医疗工作。主治医师主持病房临床工作，应“检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院”。首次病程记录涉及诊断的确定及诊疗计划的抉择，因此，主治医师应审签。 什么叫抢救病例？ 答：抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。 上级医师查房记录在何处标示？ 答：在病程记录日期后标示某某上级医师查房。 三级查房制度应如何执行？ 答：卫生部《查房制度》规定：科主任、主任医师（含副主任医师）查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次。 是否每份病历中均需有三级医师查房记录？ 答：根据卫生