血液保护与输血—培训课件.pptVIP

(5)抑肽酶与恶性肿瘤手术 Amar (69例) 骨盆、四肢或脊柱恶性肿瘤手术 抑肽酶200万KIU后50万KIU/h输注 未发现减少失血 Capdevila 髋部、大腿或骨盆恶性肿瘤 抑肽酶100万KIU＋50万KIU/h 减少术中失血56%(p 0.05) 减少输血57%(p0.05) II-3-1肝移植血液保护 抑肽酶在肝移植中的作用 抑肽酶作用 1989年Neuhaus首次报告减少失血35％、输血50％ 但随后的研究阴性结果，效果难确定 Mayo Clinic的研究（66例） 抑肽酶组：100万＋25万/h 术中RBC用量减少28％ 1995～1998，欧洲多中心研究肝移植137例(European Multicenter Study on the use of Aprotinin in Liver Transplantation EMSALT) 负荷剂量 万KIU 持续输注 万KIU/h 再灌注前 万KIU 失血 (与对照) 输血量 (与对照) 血制品总量 (与对照) 常规量组 大剂量组 对照组 200 200 0 100 50 0 100 0 0 - 44% - 60% - 20% - 37% - 31 % - 40％ 结果分析： 与对照组相比，两实验组失血和输血明显减少 两试验组对比，失血和输血均无统计学差异 结论 抑肽酶显著减少肝移植术中失血和输血 结 语 异体输血存在，血源短缺和输血风险仍会存在 上述存在，继续驱动血液保护实践 推动血液保护需要理解： 术前自体血储备已不十分推荐； 促红素对术前贫血是有益的； 等容血液稀释值得推荐 术中血液回收对出血量大的手术非常有效； 抑肽酶用于心脏、矫形或肝移植，只要剂量足够，会有较好效果 血液保护与输血 问题的提出 输血与血液保护问题一直倍受关注 ASA、WCA或ESA会议 原因： 输血是临床重要的治疗措施之一 但对输血还有很多问题未清晰 输血本身仍存在许多问题 因此，有必要经常性了解有关进展 I. 输血相关研究 I-1 血源短缺日渐严峻 血源不足 美国几乎每个城市都发生或正经历 我国也发生供血不足 主要原因 合格献血者减少 血液需求增加 捐血筛查更严格 1980年代：美国人英国生活6个月者不得作为捐血者 疯牛病后：去欧洲6周者不能作为捐血者 结果：供血减少5.5％ 后果： 外科手术推迟 医院资源(人力、物力)浪费 I-2 输血费用日益高长 I-2 输血成本争论 基本费用： $285/单位(采集、处理、储存、分发和输用) 血液检测(核酸技术)： 筛查HIV、肝炎等，每项增加$50～80/单位 血液处理： 去白细胞（$50/单位） 结果：2010年的输血费：$500/单位 将输血风险计入成本 每单位血成本将超过$1500 I-3理性思考输血的作用 美国FDA和 ICC管制的输血一直未能测试认可 因为未能阐明： 输血到底有多大作用? 循证医学至今仍未能说清楚 怎样输血才合理? 某些输血并未显示改善预后 某些不输血可获同样甚至更好的预后 某些输血还导致病人早期死亡 I-4输血研究与困惑 指南的困惑：许多国家都以7g/dl作为输血指征 Hb临界值约3～4.5 g/dl25-27 (Jehovah’s Witness) 但输血属于预防性治疗，一般不会到临界才输 系统性疾病适当提高输血临界值观点是否正确？ I-4-1 输血临床对比试验 800例重症: 限制性：Hb低于7 g/dl输血 非限制性：低于9～10 g/dl输血 结果：并发证、住院天数等预后未见差异 300例心脏： 限制输血组多器官衰竭较低 其它预后指标无不同 meta分析30,31 也得到相似结果 初步结论： 非限制性输血并未带来更好的临床预后 I-4-2库血氧供作用的疑问33-36 库存红细胞问题多： 细胞内和细胞膜物质丢失 细胞因子、缓激肽、补体、细胞碎片及脂质 不能正常摄取和释放氧气 甚至窃氧，对供氧临界组织不利影响37,38 初步结论 库血输入早期不能使体内氧供增加 新鲜血改善氧供，陈旧库血未证实（Br J Anaesth编者按） I-5 输血对机体的不良作用 早期：免疫导致溶血 后来：传播疾病 现在：传播疾病＋免疫性疾病 感染和肿瘤复发 肺损伤 免疫性疾病 I-6输血传播疾病问题 当今发达国家普遍NAT筛查，残留风险和传播非常低 亚非地区依然严峻 残留风险 HIV HBV HCV 欧洲 北美 亚洲 非洲 1/800万 1/180万 1/10000 1/1000 1/100万 1/ 22万 1/3300万 1/160万 I-6-1主要输血传播疾病 1．HIV：有HIV-1和HIV-2两种亚型 2．肝炎病毒：现知有７种，明确的有５种 3．WNV：2002年美国3300例感染，其中2300例脑炎和脑膜炎