肝病患者的麻醉处理—培训课件.ppt

硬膜外阻滞 血压，凝血功能 全身麻醉 “氟烷性肝炎” 应用氟烷后发生原因不明发热、黄疸，或在中年肥胖女性短期内（28天）使用过氟烷的患者，以及有活动性肝炎及严重肝功能衰竭者，以避免用氟烷。 异氟烷、七氟醚在体内代谢极低，肝毒性很小 肝病病人对肌松药常有异常反应，对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延长。肝脏疾患时，泮库溴铵的消除相分布容积增大，消除半衰期延长，作用时效因而延长。维库溴铵为肝脏大量摄取并排泄，肝硬化时其作用时效延长。阿曲库铵和琥珀胆碱经肝代谢而降解失活。肝硬化时其作用时效延长。 食管胃底静脉曲张患者，气管插管防止误入食管，引起大出血 硬膜外复合全身麻醉 神经阻滞 酯类局麻药主要由血浆及肝内胆碱酯酶水解 酰胺类局麻药在肝内氧化代谢 麻醉对肝功能的影响 麻醉主要通过改变肝血流量影响肝功能 收缩压≥ 80mmHg时，肝脏自身调节可使肝血流量维持不变 引起肝血流量减少的因素： 缺氧，酸碱平衡失调，正压通气，右心衰竭，手术部位等。 术中管理 维持血流动力学稳定,尽可能维持有效的肝血流以保持肝脏氧供需平衡,保护支持肝脏的代谢。 肝硬化肝叶切除,海绵状血管瘤等大手术时，除常规监测外,还需以下监测: 有创动脉测压，动脉血气 中心静脉穿刺及CVP监测 尿量 体温 肌松监测 心输出量及心指数 心前区多普勒可监测有无空气栓塞 TEG 术中输血 肝脏手术可能大量失血，非恶性肿瘤的患者可用自体血回输。 大量输血时注意事项： 输血速度大于30mL/kg/h时，会发生低钙血症 肝功不全的患者清除枸橼酸盐的能力下降，枸橼酸中毒可导致心肌抑制。 大量输血导致低体温，输血前加温。 大量输血的另一个严重的并发症是凝血功能的改变。 稀释性血小板减少，凝血因子丢失 输血量达血容量1.5倍时,可出现显著的血小板减少 血常规检查不能反映血小板的功能，TEG可快速分析整体凝血功能。 肝病患者术后注意事项 肝病患者非肝脏手术术后，应密切观察病人的心、肺、肾、肝情况，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血生化和尿的变化。 肝脏手术术后除按腹部大手术处理外，还要进行以下处理： 2~3天内禁食，胃肠减压，防止肠胀气，增加肝细胞氧供。 使用广谱抗生素以防感染。 每日给以200~250g葡萄糖，每100g葡萄糖加入维生素C500mg和胰岛素16~20u 必要时补充氯化钾。调整水、电解质，酸碱平衡。 每日注射维生素K20~40mg，改善凝血。 保持腹腔引流通畅。防止血性液体（或染有胆汁）积存。 术后镇痛，尽量避免使用对肝脏有损害的药物（如巴比妥类或冬眠药物等）。应用硬膜外PCA更为理想。 术后鼓励和帮助病人咳嗽，防止肺部并发症。 术后定期复查肝功能，并对出院病人进行定期随访。 对切除半肝以上或合并肝硬化者，术后保肝治疗，术后2周内应给予适量的血浆或白蛋白。术后3~5天内，每日给予氢化可的松100~200mg，这样即有利于肝脏修复和再生，也有利于病人恢复。 肝病患者的麻醉处理 滨州医学院附属医院麻醉科 前言 肝病患者数量多 肝脏是体内最大的器官，生理生化功能复杂 肝功能障碍病人引起全身性变化 麻醉和肝脏相互影响 ①肝功能障碍时麻醉药物体内过程的改变；②麻醉药物及麻醉操作对肝脏功能的影响。 肝脏的生理功能 肝病患者的病理生理变化 肝功能评估 肝病患者的术前准备 肝病患者的麻醉处理 肝病患者术后注意事项 肝脏的生理功能 合成功能：白蛋白、纤维蛋白原、α和β球蛋白 、凝血酶原 、凝血因子 Ⅴ、Ⅶ 、Ⅸ 、Ⅹ 、 Ⅺ、Ⅻ 、等 脂质和脂蛋白 排泄功能：胆红素、胆汁酸、色素排泄 代谢功能：糖原合成和分解，糖异生，脂类、色氨酸、尿素等代谢 免疫功能：损伤及炎症反应蛋白，球蛋白，大部分补体成份 肝脏的解毒功能 肝脏的解毒方式：氧化、还原、结合、水解、脱氨，以前三种最为重要。 Ⅰ相反应。 Ⅱ相反应，即结合解毒是物质与肝细胞内所含有的葡萄糖醛酸、硫酸盐、牛磺酸以及甘氨酸结合，变成毒性小而溶解度大的化合物，随胆汁或尿排出。（吗啡的代谢） 葡萄糖醛酸来自肝糖原，故增加肝糖原的储备量对解毒功能很重要。 肝功能不全的病理生理改变 循环系统的改变 肝脏由肝动脉和门静脉供血 门脉高压：肝组织弥漫纤维化，假小叶及