机械通气指征—培训课件.pptVIP

覃铁和 QIN TIE-HE 机械通气的临床指征 覃铁和 Dr.qin@ 广东省人民医院 重症医学科（ICU） 通气机(Ventilator)：为增加或代替患者的自主通气而设计的一种装置 机械通气是一种呼吸支持技术 机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平 概述 负压通气 早期的呼吸机 早期的呼吸机 氧代谢藕联 1.改善肺的气体交换 2.纠正严重呼吸性酸中毒 3.纠正低氧血症，缓解组织缺氧 4.缓解呼吸窘迫 5.降低呼吸氧耗 6.逆转呼吸肌的疲劳，改变压力-容量关系 7.预防和逆转肺不张 8. 改善顺应性 9.预防通气机相关肺损伤 10.其他 允许镇静剂和肌松剂的应用 降低颅内压(过度通气疗法) 维持胸壁的稳定性 有利于肺和气道的愈合 避免并发症 机械通气的目的 神经肌肉疾病 中枢神经系统 神经肌肉、骨骼肌肉疾病 肺胸疾病 肺炎、ARDS、哮喘 肺栓塞、肺纤维化、限制性肺疾病 心脏疾病 心源性肺水肿 心跳呼吸骤停 手术中或手术前后 手术时全身麻醉、 术后的气道管理和呼吸支持 机械通气的适应症 通气力学 呼吸频率 35次/min 每分通气量3或20L/min 最大吸气压 20cmH2O(绝对值) 肺活量15ml/kg 气体交换 PaO2(FiO20.6) 50mmHg PaCO2 50~60mmHg PaO2/FiO2 200 P(A-a)O2(FiO2=1.0 ) 350~450mmHg 成人机械通气的生理学指标 没有绝对、只有相对禁忌症！ 气胸没有引流 肺内大出血 急性心肌梗死 休克 肺大疱 机械通气的禁忌症 面(鼻)罩 无创性通气 有创性通气 气管插管 (经口或经鼻) 和气管切开 人-机的连接 NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使昏迷病人也可试用,0.5~1h内清醒。 NIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。 应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管。 无创与有创通气的选择 选择NIPPV需考虑的因素 判断病人是否需要辅助通气 临床表现：呼吸困难（f 24bpm）,辅佐肌呼吸或腹部矛盾呼吸运动。 血气监测： PaCO245mmHg，PaO2 60mmHg，pH7.35。 排除NPPV的危险因素 呼吸停止/暂停 病情不稳定：低血压休克，心功能不全，严重心律失常或心肌缺血 气道状况： 咳嗽、 吞咽反射消失，分泌物过多 烦躁/不配合，意识障碍或昏迷 消化道：大出血或呕吐、返流、未控制的胃肠道出血等 不宜使用面罩：面部畸形、创伤、手术 合并其他可能影响NIPPV的情况 NIPPV的一般指征 气道状况好的呼衰病人首选NIPPV 自主呼吸良好，能合作 血流动力学稳定 呼吸频率≥30次/min 脉搏血氧饱和度(SpO2)≤0.90（吸氧4 L/min） PaO2 60mmHg（强化呼吸支持、吸氧不能纠正） 对初始非通气正规治疗反应不佳 需全面评估 通气前评估：可逆程度、NIPPV成功率 通气过程中评估：需要插管？ 医务人员的力量与技术水平 NIPPV的应用 使用NIPPV的精确模式尚有争论 当前国内外主要应用两种方式 即持续气道正压(CPAP) CPAP从5cm H2O开始 临床应用表明，治疗ACPE时CPAP应为10.0～12.5 cm H2O。 双水平气道正压通气(BiPAP) BiPAP开始时的吸气相气道正压(IPAP)为8～10 cm H2O，呼气相气道正压(EPAP) 为 2～4 cm H2O，依据通气和氧合，最大可调至IPAP≤24 cm H2O、 EPAP≤20 cm H2O。 当NIPPV治疗1～2 h内呼吸频率、心率、血压和SpO2无改善时，应改为侵入性通气 临床指标 1.意识状态和咳嗽反射。 2.发展趋势 呼吸力学指标 1. 呼吸频率30－40次/分 或 6－8次/分，或呼吸节律 不规则，叹气样呼吸，呼吸暂停 2. 潮气量200~250ml 3. 最大吸气压20~25cmH2O (绝对值) 以COPD为例 气管插管通气的时机 动脉血气指标 在合理氧疗情况下，动脉血 氧分压(PaO2)40mmHg； 2. 动脉血二氧化碳分压 (PaCO2)80mmHg(需考虑缓解 期的基础水平)，并呈进行性 升高，尤其是伴有严重的失 代偿性呼吸性酸中毒 3. 动脉血pH7.20－7. 25 以COPD为例 气管插管通气的时机 * 覃铁和 QIN TIE-HE * 易耐受，增加患者舒 舒适感，保留时间较长 易于固定，可提供较稳定的人工气道 便于口腔护理，允许口腔闭合 插入容易，适于急救场合 插管的管