抗慢性充血性心力衰竭药200512319367558—培训课件.ppt

二、钙拮抗药 氨氯地平(amlodipine) 其作用出现较慢、维持时间较长，在治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面的作用，且其降低高血压病人左室肥厚的作用与ACE抑制药相当，可用于CHF的治疗。 在动物实验和临床研究中，已证实氨氯地平尚有抗动脉粥样硬化、抗TNF-?及IL（白介素）等作用。可长期应用于治疗左室功能障碍伴有心绞痛、高血压的患者。也可降低非缺血者的病死率。 [来源及化学] 来源于植物如紫花洋地黄和毛花洋地黄，所以又称洋地黄类（digitalis）药物。常用的有地高辛（digoxin）、洋地黄毒苷（digitoxin）、毒K等。 地高辛（digoxin） [药理作用] 1. 正性肌力作用（positive inotropic action)： 即加强心肌收缩性，这是选择性对心肌细胞的作用。这一作用是剂量依赖性的，对心房和心室，对正常心和衰竭心都有效。 正性肌力作用表现为心肌收缩最高张力和最大缩短速率的提高，使心肌收缩有力而敏捷。 从心动周期中左心室压力与容积的关系看，也能证实这一作用。心衰时压力容积环明显右移上移。给予地高辛后压力容积环左移下移。（参见图23-2） 对心输出量的影响： 强心甙对正常人和CHF患者的心脏都有正性肌力作用，但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心的搏出量。 对心肌氧耗量的影响 力 率 室壁张力 总耗O2量 正常人 CHF 强心甙 2. 对神经-内分泌的作用： 强心甙直接抑制交感神经活性，也有反射性交感神经活性降低的因素参与。地高辛的迷走神经效应是减慢心率和治疗室上性心律失常的主要依据。 中毒量强心苷则增强交感神经的活性，包括激活交感神经中枢及外周作用。 3. 对电生理特性的影响： 比较复杂，它有直接对心肌细胞和间接通过迷走神经等作用之分，还随剂量高低、不同心组织及病变情况而有不同。 （参见表23-1） 插入表23-1 4. 对心电图的影响： 早期引起T波变化，波形压低甚至倒置，S—T段降低呈鱼钩状；P—R间期延长反映房室传导减慢。Q—T间期缩短，反映浦肯野纤维和心室肌ERP和APD缩短。P—P 间期延长反映窦性频率减慢。 强心甙中毒时会引起各种心律失常，心电图也会出现相应的变化。 5. 对其他系统的作用： （1）对血管：强心甙能使外周阻力升高，动脉血压升高，是直接收缩血管平滑肌所致。 （2）对肾：强心、利尿；抑制肾小管细胞Na+—K+—ATP酶，减少肾小管Na+的再吸收。 （3）对神经系统：中毒量可兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐。严重中毒时引起中枢神经兴奋症状，如行为失常、精神失常、谵妄甚至惊厥等。 [正性肌力作用机制] 强心甙的作用机制是抑制了心肌细胞膜上的Na+—K+—ATP 酶，使兴奋时心肌细胞内的Ca+增多。 现认为Na+—K+—ATP 酶就是强心甙的受体，它是一个二聚体，由? 和?亚单位组成。 ?亚单位是催化亚单位，贯穿膜内外，分子量112KD。 ?亚单位为一糖蛋白，分子量约25KD，可能与?亚单位的稳定性有关。 [体内过程] 地高辛代谢转化不多，主要被氢化成二氢地高辛后再被水解成不同产物。 二氢地高辛的生成有赖于肠道细菌Eubacterium Lentum的存在，红霉素、四环素等抗生素抑制肠道细菌的生长，将减少二氢地高辛的生成，提高地高辛的血药浓度而增强其疗效。地高辛的t1/2为36小时。 [临床应用] CHF：理论上讲凡CHF的患者都可用地高辛，其中伴有房颤者是地高辛的最佳适应症。对肺源性心脏病疗效差；对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎者无效。 2、某些心律失常 ①心房纤颤：地高辛抑制房室结传导，防止心房过多的冲动下传心室，使心室率减慢，从而保护心室。 ②心房扑动：地高辛缩短心房ERP，首先使心房扑动转变为心房纤颤，再发挥治疗心房纤颤的作用。 血药浓度，地高辛3.0ng/ml、洋地黄毒甙45ng/ml以上可确诊为强心甙中毒；（3）注意诱发因素如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等；（4）警惕中毒的先兆症状。 救治： （1）停药，静脉滴注钾盐（补K+）， K+可阻止强心苷与膜Na+-K+-ATP酶结合，而阻止中毒的发展；（2）苯妥英钠，与强心苷争夺Na+-K+-ATP酶；（3）利多卡因，解救室性心动过速及心室纤颤；（4）对危机生命的极严重中毒者iv.地高辛抗体Fab片段，