开展病种质量管理提高医疗服务水平20100813山东.ppt

* * IST在36个国家的467家医院展开，共纳入19435例发病48小时以内的急性缺血性卒中患者，治疗组即刻给予阿司匹林300mg，继以阿司匹林300mg/日，对照组口服安慰剂，治疗14天。结果显示，阿司匹林组受试者死亡率显著低于对照组（P=0.03，每1000例减少14例死亡），14天卒中复发率显著低于对照组（2.8%对3.9%），而出血性卒中两组间无显著性差异（0.9%对0.8%）。IST结果显示，小剂量阿司匹林对缺血性卒中急性期患者具有显著疗效，不增加出血性卒中风险，且应该在发病后尽早使用。 中国急性脑梗死试验（CAST）是由中国413家医院、21106例患者参加的随机、安慰剂对照临床研究。 急性脑梗死患者在发病后48小时内开始服用阿司匹林（160mg/d），并维持至少4周。 主要终点为4周治疗过程中全因死亡和出院时的死亡或致残。结果显示，阿司匹林可以显著降低脑梗死早期死亡率， 治疗4周时，阿司匹林组的脑梗死死亡率较对照组降低14%（3.3%vs3.9%）。 IST和CAST是在不同国家同时进行的随机临床对照研究，目的均为探讨小剂量阿司匹林在缺血性卒中急性期的疗效，两项试验得到了一致性结果。综合IST和CAST结果显示，小剂量阿司匹林在急性缺血性卒中早期每1000例患者能减少约10例死亡/卒中复发，同时不增加出血性卒中风险，且阿司匹林应该在卒中发生后尽早应用。从剂量来看，缺血性卒中急性期阿司匹林的应用剂量为100~300mg/d，大于阿司匹林长期应用的最佳剂量75~150mg/d（100mg/d）。 * * * * 阿司匹林在急性脑梗死治疗有中国急性卒中试验（CAST）和国际卒中试验（IST）二项大规模随机临床对照研究证实其疗效，2007AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口服阿司匹林 （初始剂量325mg）。但阿司匹林不能替代卒中急性期其他治疗手段，包括静脉rtPA。且不推荐容栓治疗24小时以内应用阿司匹林作为辅助治疗。其他的抗血小板药物如氯吡格雷等目前还没有进行急性期的相关试验，阿司匹林迄今仍然是美国指南等推荐的唯一急性期抗血小板药物。 * * 由于缺乏相关氯吡格雷在急性缺血性卒中的作用的资料,加之氯吡格雷常规剂量起效时间慢，因此指南不推荐急性缺血性卒中患者单用氯吡格雷或氯吡格雷＋阿司匹林。氯吡咯雷在所有指南中推荐用于卒中二级预防，但这里面有个问题，二级预防到底从哪天开始。有几个关于氯吡咯雷早用好、晚用好的研究，结果有些不一致。目前依然急性期指南只推荐阿司匹林。 已知ACS及PCI患者应用氯吡格雷300mg负荷剂量可以有效抑制血小板聚集，被指南推荐联合阿司匹林用于ACS患者，但此方案在脑梗死急性期的疗效和安全性还未被评价，尤其是大剂量的抗血小板药物的安全性问题。 2007ASA/AHA脑梗死急性期指南： The use of ticlopidine, clopidogrel, or dipyridamole in the setting of acute ischemic stroke has not been evaluated. Initiation of treatment with clopidogrel in a daily dose of 75 mg does not cause maximal platelet inhibition for 5 days.This delay poses the issue of an early therapeutic effect for treatment of patients with acute stroke. A bolus dose of clopidogrel 300 mg inhibits platelet aggregation rapidly. A300-mg loading dose of clopidogrel followed by daily doses of 75 mg/d has been recommended for treatment of patients with acute coronary syndrome (ACS) who have aspirin allergies. No data are available about the utility of this strategy in treating patients with acute ischemic stroke. * * * * 美国胸科协会提出了第八版抗栓与溶栓治疗循证指南(ACCP8),这版指南对血栓性疾病预防治疗和长期管理提出了最全面综合的建议.2008年7月1日颁布,刊登在《Chest》