t1dm及dka诊治进展-吴迪.ppt

GAD-alum治疗1型糖尿病 ? 多中心、随机双盲、3期临床；N=334，10-20岁起病，病程3月 的T1DM患者 ? 4次剂量组：20ug GAD-alum：D1，D30，D90，D270； ? 2次剂量组：20ug GAD-alum：D1，D30；安慰剂：D90，D270； ? 安慰剂组：安慰剂：D1，D30，D90，D270； ? 各剂量组15个月时刺激后的C-肽都下降，没有差异 NEJM 2012;366:433-42 ? 免疫治疗的研究包括： ? 使用胰岛素原抗原、GAD、pGAD65多肽等诱 导免疫耐受但最终证实无效 干细胞移植 ? 采用自体造血干细胞移植，利用其免疫重建原理，清除患者 体内攻击自身胰腺的抗体，保护残存的胰岛细胞分泌功能 ? 造血干细胞本身所具备的多向分化潜能的特点，可以再造机 体受损的细胞 ? 理论上是有望治愈糖尿病，阻止糖尿病的进展，国内已经有 作相应的研究 ? 但该项技术目前还属于临床探索阶段，主要问题是对β细胞 再生微环境的要求及机制不明确，移植成功的评判标准无共 识、成果与失败的原因不知晓、成功与失败完全随机无可控 的因素、其疗效和远期安全性还有待观察。距临床应用尚有 一段路程 基因治疗 ? 基因校正( Gene correct ion) – （纠正致病基因的异常碱基） ? 基因置换( Gene replacement) – （通过基因同源重组, 以正常的基因代替致病基因） ? 基因增补( Gene compensation): – 表达出蛋白来补偿缺陷/或缺失基因的功能或加强原有的功能和基 因失活( Gene inactivation)（将反义核酸导入细胞, 阻断某些基因 的异常表达） ? 但是存在潜在的危害：病毒载体导入人体的潜在危害（腺 病毒） 糖尿病酮症酸中毒 Diabetes ketoacidosis（DKA） ? 高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代 谢性酸中毒为特征的一组症候群 ? 糖尿病患儿血循环中胰岛素缺乏和/或 胰岛素抵 抗，反调节激素增加，导致代谢紊乱进展，病情 加重的结果 ? 儿童糖尿病最常见的死亡原因之一 流 行 病 学 ? 新发T1DM DKA发生率与地域、社会经济状况及发病年龄相关 – 年龄越小,DKA越多 ? 各国报道不一,约15% - 70% ? 国内：尚缺乏多中心流行病学调查结果 – 北京地区 20%，浙江为43% ? 国外：儿童T2DM诊断时DKA发生率可高达25% – 北京儿童医院6年来97例住院T2DM，首次诊断DM时DKA发生率为7.4% DKA的诊断 ? 确诊糖尿病 ? PH7.30，HCO3-15mmol/L ? 尿酮体阳性，血D3羟丁酸增高 ? 临床表现 （三）运动 ? 当胰岛素用量适当时,运动可增加胰岛素的敏 感性 ? 运动可以增加心输出量和外周组织血容量 ? 增加胰岛素的吸收和糖的利用 ? 抑制肝糖的生成有助于血糖控制 ? 若运动时间延长则需预防低血糖症 运动中应注意的问题 ? 胰岛素不足，基础血糖过高时不宜运动，可诱发酮症 酸中毒 ? 空腹血糖15mmol/L的患儿和有发生DKA迹象者不能 剧烈运动 ? 运动量: 个体化 ? 强调有规律，有计划的运动，可以增加体能和肌肉的 力量 ? 运动形式: 多样化. 但在运动前，中，后都要检测血糖 ? 即将进行剧烈运动前可以适当减少胰岛素的用量 （四）血糖、尿糖检测 ? 危重情况下: 每日7次: 三餐前，三餐后2小时及睡前 必要时要加测凌晨3点 ? 病情稳定者： 应定期检测：三餐前和睡前，4次/日 ? 低血糖时： 需要检测至血糖恢复稳定 血糖控制目标 ISPAD 2009 理想 (mmol/L) 3.6～5.6 4.5～7.0 4.0～5.6 3.6～5.6 6.05% 无症状 尚佳 (mmol/L) 5.0～8.0 5.0～10.0 6.7～10.0 4.5～9.0 7.5% 无症状 不佳 (mmol/L) 8.0 10.0～14. 0 6.7或10.0～11.0 4.2或9.0 7.5 ～9.0% 多尿、多饮、遗尿 高度危险 (mmol/L) 9.0 14.0 4.4或11.0 4.0或11.0 9.0% 视力模糊、体重不增、 生长不良、青春发育 延迟、影响上学、皮 肤或生殖器感染、血 管并发症 餐前血糖 餐后血糖 睡前血糖 深夜血糖 HbA 高血糖 低血糖 无 偶尔轻度 无严重低血糖 严重低血糖 （意识丧失或抽搐） 血糖控制的建议 ? 餐前: 4 -7mmol/L；餐后: 5 - 8mmol/L ? 6岁: 4 -12mmol/L ? 每 3 个月检测HbA1c 1次 自我血糖监测 （Self -monitori