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第十三章 常见急危重症救护 西安交通大学医学院 张银萍 第一节 急性心肌梗死 西安交通大学医学院 张银萍 急性心肌梗死（急性心肌梗塞, acute myocardial infarction, AMI） 是心肌急性缺血性坏死，为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌的坏死。 基本病因是冠状动脉硬化。 临床上表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变，可发生心律失常、休克或心力衰竭。 是冠心病发展到到严重阶段的一种类型。 急性心肌梗死的发病预兆 典型先兆表现 新发生心绞痛，或原有的心绞痛突然发作频繁或程度加重。 部分病人出现上腹痛、恶心想吐或表现胸闷憋气、心慌、头晕、但不出现胸痛。 感觉疲乏无力，休息也不能恢复。 出现先兆症状前有明显诱因：运动过多、体力负荷过重、情绪激动、精神紧张、气候变化：大风、降温、阴雨天气等。  识别急性心肌梗死 急性心肌梗死的临床表现差异极大，一部分病人发病急骤，病情极为严重，未到医院就已发生猝死；一部分病人无自觉症状，或症状很轻未引起病人注意，未及时到医院就诊 1、疼痛为起始症状 最常见。多发生于清晨。 疼痛部位和性质与心绞痛相同，即胸骨后或在心前区疼痛，向左肩左臂放射；有时是上腹部痛，同时胸骨后有憋闷不适；个别病人的疼痛部位在下颌、颈部、牙齿或者下肢痛。 疼痛发作剧烈而持久，时间大于30分钟，含服硝酸甘油不缓解，常伴有全身大汗及恶心、呕吐。 病人常烦躁不安、出汗、恐惧、或有濒死感。  2、急性心力衰竭为起始症状 表现为胸闷、喘憋、呼吸困难、不能平卧，易误诊为支气管哮喘。 3、昏厥为起始症状 多发生在心绞痛30分钟内，病人突然昏倒，意识不清，但很快苏醒，可伴有恶心、呕吐。 4、心律失常为起始症状  表现为心慌、胸闷，脉搏出现多次连续的“漏跳”摸不清脉搏；出现心动过速；心动过缓。 5、休克为起始症状 病人感到虚弱、出冷汗、头晕、面色苍白、肢体湿冷、脉搏细弱，测血压很低或者测不出血压。 6、以猝死为首发症状 病人突然摔倒在地，意识丧失、抽搐、发生呼吸心跳停止。   心肌梗死的病人有典型的心电图表现。心电图是确定心肌梗死的重要依据之一。心肌梗死病人的心电图呈现动态变化。 心肌酶高 心肌梗死发病几小时后血液中心肌酶出现异常升高，可高出正常值几倍。 分别在发病后8小时、12小时、24小时、48小时、72小时抽血检查心肌酶，可见到心肌酶升高的特征性的动态曲线。 心肌酶检查是确诊急性心肌梗死的重要依据之一。特别是肌酸磷酸酶（CPK）在心肌梗死发病后4小时开始升高，因此检查CPK可作为早期诊断心肌梗死的指标。 急救措施 先兆表现出现后，注意观察病情变化，及早就诊，坚持服药，避免病情加重。 一旦出现心梗起始状态，必须紧急治疗（50%急性心肌梗死病人死于发生起始症状后的头2小时）。 安静卧床休息，避免活动，不要随便搬动病人。 吸氧气，改善心肌供氧。  舌下含硝酸甘油1片，3～5分钟无效，再含1片，每相隔3～5分钟，可再服1片，最多服5片。在含服硝酸甘油的前后，应注意测量血压，如果血压低于100/60毫米汞柱，应慎用。 烦躁不安者，可给安定1片口服。 拨打“120”急救电话，请急救医生前来检查治疗，立即送入CCU病房进行监护，救治原则是尽早恢复心肌有效的血液循环，挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，及时处理并发症，改善左心室收缩功能。 在医生未到之前，病人突然昏迷、抽搐，发生心脏骤停，应立即进行徒手心肺复苏。使用电击除颤技术可挽救50%以上的病人的生命。 争取早期进行静脉溶栓治疗，开通闭塞的冠脉血管。如在急性心梗发病后6小时内接受静脉溶栓治疗者，则冠脉再通的成功率可达70%～80%，若发病1小时内接受溶栓，几乎不发生心肌坏死。对于心肌梗死病人，凡能溶栓的应尽早溶栓，以改善预后。 溶栓常用药物：尿激酶（UK），链激酶（SK）或重组链激酶（rSK），重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA) 经皮腔内冠状动脉成形术（percutaneous traluminal coronary angioplasty, PTCA) 急诊冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG) 指导冠心病人正确应用硝酸甘油 硝酸甘油应该放在舌下含化，质量合格硝酸甘油应在含服后20～30秒钟内融化。 硝酸甘油迅速生效，在用后1～2分钟内胸痛减轻。 硝酸甘油应在心绞痛刚开始发作时就立即使用。 硝酸甘油应随身携带，包括冠心病人或45岁以上的中老年人。  长期服用中长效或长效硝酸酯类药品的注意事项：　　 ①要坚持按时服药，不宜突然停药，否则可诱发心绞痛发作，