术后镇痛镇静111概述.pptx

1 心脏大血管术后镇静镇痛治疗-枸橼酸舒芬太尼注射液的临床疗效观察 2 一般情况 黎××，男性，57岁，病案号： 822526 因“反复胸闷、气短半年余于2016.01.25入院. 既往史：高血压病，有吸烟、饮酒史。 查体：BP 168/96mmHg，颈静脉无充盈，肝颈征（-），右下肺可闻及湿罗音；心界向左扩大，心率64bpm，心律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导；双下肢水肿。 辅助检查： 2015.12.08在宜昌市中心人民医院行冠脉造影：LAD近中段狭窄75-85%，LCX近段 及中段多处狭窄80-90%，RCA近中段多处狭窄80-95%。 我院：NT-proBNP 756 pg/ml cTnI 正常  3 4 ▆▆ 5 术前诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 三支病变 心力衰竭 心功能Ⅲ级； 高血压病3级 极高危组； 心脏瓣膜病 二尖瓣重度关闭不全； 高脂血症； 双下肢静脉曲张； 6 ● ECG：窦性心率，ST--T改变 ● Holter:动态心电图:1.窦性心律；2.偶发房性早搏；3.室性 早搏；4.ST-T改变 ●2016.02.01 09:10-16:30行CABG*4+MVR+心脏表面临时起搏器安置术， （St.Jude 29#机械二尖瓣） (LIMA-LAD, SVG--OM1、INT、PDA) ● 术后予以2%丙泊酚（5ml/h）镇静 呼吸机辅助呼吸（SIMV 、FiO2 0.5、PEEP 5cmH2O） 强心、扩管/冠、抗感染、swan-ganz监测 ●ECG：窦性心率，ST--T改变 动脉血气：PH 7.3 PCO2 43mmHg lac 5mmol/l PO2 113mmHg 7 2016.02.01 20:00 患者吸痰护理后出现身体躁动，语言交流不能制止，管道脱落高危； FPS评分8分， SAS评分 6分， 予以调整丙泊酚至7ml/h,加用咪达唑仑（力月西）5mg静推，效果不理想， 床旁心电监测提示：BP170/90mmHg，HR 120bpm, 频发室性早搏 动脉血气： K 4.5mmol/l，lac 11.5mmol/l PO2 85mmHg 8 9 ●床边12导联心电图：1.窦性心率；2、右束支阻滞；3、左前分支阻滞；4、ST-T改变 ●急查cTnI 12.289ug/L ●考虑围手术期心肌损害，为稳定循环，降低代谢 和氧耗，改善人机顺应性，降低应激，改用 芬太尼 0.1mg 静推 镇痛 咪达唑仑 5mg 静推 镇静 ● 查体：BP 150/90mmHg，HR 90bpm,患者躁动 状态明显改善。 FPS评分4分，SAS评分 3分, Ramsay评分2分 血气：PH 7.4 PCO2 43mmHg lac 10mmol/l PO2 93mmHg 10 2016.02.01 22:00改用舒芬太尼50ug+咪达唑仑2mg溶于50ml生理盐水静脉泵入（5ml/h），维持镇静镇痛状态（FPS评分2分，SAS评分 3分, Ramsay评分4分） 氧合状态改善 PO2 80-----100mmHg 11 2016.02.02 02:00心电监测提示室早仍频发， 复查cTnI 30.688ug/l， 心脏UCG：EF37%，室壁运动减弱，右侧胸腔少量 积液 考虑患者新功能仍偏差，遂行床旁IABP，维持灌注压140—150/70—90mmHg 患者循环逐渐稳定，室性心律失常改善， lac下降（11.5---8mmol/l） 12 2016.02.03 05:00 停用舒芬太尼，患者清醒后，行呼吸机过渡，于2016.02.03 15:27顺利拔除气管插管。 2016.02.03 23:00患者出现躁动、睡眠紊乱、与外界交流障碍，SAS评分5 分，改用右美托咪定静脉持续泵入， 并予奥氮平、恢复睡眠节奏等对症治疗； 13 14 2016.02.05 患者神志清楚，对答切题，停用右美托咪定、奥氮平。 2016.02.06拔除IABP， 2016.02.07转入普通病房。 15 瞻望，右美托咪定 舒芬太尼﹢咪达唑仑 芬太尼