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第六章 冠状动脉的应用解剖及变异 第一节 正常冠状动脉解剖 对于冠状动脉的解剖和变异必须迅速理解和判断。因此对于初学冠状动脉介入技术的医生，为了能够正确理解和判断冠状动脉造影的结果，必须充分掌握关于冠状动脉正常解剖、异常及变异方面的详细知识及其放射线下的表现。 通常所说的冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。可将其分为两组：其一为分布在心外膜下和心肌壁外的部分；其二为分布在心肌壁内的部分。前者血管较粗大，冠状动脉造影可充分显现，而后者血管细小，分布密集，冠状动脉造影只能显现直径﹥0.5 mm以上的血管，而0.1 mm以下的血管则显示不清楚。人类正常冠状动脉主要有两大支，即左冠状动脉和右冠状动脉，其余血管均由这两支血管发出分布于心脏表面及心肌中(见图6-1、图6-2)。现分述如下： 一、左冠状动脉 左冠状动脉(left coronary artery，LCA)开口于升主动脉左后方的左冠窦内者占92％，另有8％开口于窦外。将左冠窦纵向三等分后，约88％左冠状动脉开口于中1／3部分，其开口呈横位的椭圆形，位置略高于右冠状动脉开口(高2～4 mm)，开口直径多在0.41～0.5 cm之间(平均0.48 cm)，可波动在0.2～0.75 cm之间。左冠状动脉开口距窦底距离在8～26 mm之间，其中68.5％在14～18 mm之间。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁及室间隔前2/3?3/4的心肌（图6-3、图6-4）。 图6-1 冠状动脉的主要分支示意图 1.左主干； 2.前降支近段； 3.前降支中段； 4.前降支远段； 5.第一对角支； 6.第二对角支； 7.回旋支近段； 8.回旋支远段； 9.钝缘支； 10.后降支； 11.窦房结动脉； 12.圆锥支； 13.右冠状动脉近段； 14.右冠状动脉中段； 15.右冠状动脉远段；16.房室结动脉； 17.后降支； 18.左心室支； 19.右心室支； 20.左心房支； 21.室间隔穿支； 22.左心房支 图6-2 冠状动脉解剖模型图外表面 （一）左主干 图6-3 左冠状动脉及其分支 （左前斜位） 图 15-4 左冠状动脉及其分支 （右前斜位） 冠状动脉发出后至分支前称为左主干(left main coronary artery，LM)，其长度变异较大，可在数毫米至数厘米之间(0.2～4 cm)，多在0.6～1.0 cm之间，超过1.6 cm与无LM者均少见。LM的长度与左冠状动脉开口直径及LM直径大小无关。LM的直径一般较右冠状动脉直径稍粗，行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间，初始向左，在分支前转向心室方向走行。LM的前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左纤维三角(1eft fibrous triangle)及二尖瓣环的前内侧部分。无左主干时，左前降支和左回旋冠状动脉可分别开口于左冠状动脉窦内，又称双开口左冠状动脉(double barrel)。 通常情况下，LM行至前室间沟时分为前降支和左回旋支，也可能在两者之间发出中间支。前降支与回旋支之间形成一定的夹角，最常见呈直角分开，约占49.7％，最小夹角约为40°，最大可达150°。 （二）前降支 前降支(left anterior descending branch，LAD)通常是左主干的直接延续，从左主干发出后弯向肺动脉圆锥的左缘，随即进入前室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的膈面。其中大部分终止于后室间沟的下1/3(占60％)，一部分终止于心尖部或之前(占30％),少部分终止于后室间沟中1/3(占10％)，亦有部分与右冠状动脉的后降支吻合。前降支的起始部通常被左心耳所覆盖，随即走行于心脏表面心外膜下，偶有走行于心肌下的部分(心肌桥压迫的壁冠状动脉)，但在心尖部，无一例外均走行于心脏表面。前降支通常供应左室45%～55%的血液，右室前壁及室间隔前2/3的血液，沿途主要发出左圆锥支、对角支(左室前支)、前间隔支、右室前支。在不同体位的投影如图6-5所示。 A.右前斜位+足位 B.蜘蛛位 C.正位+头位 D.左前斜30°+头20° E.右前斜30°+头20° F F.后前位+足20° G.左侧位 图6-5 不同投照体位下左冠状动脉解剖（左侧图）和冠状动脉造影表现（右侧图） LCX.左回旋支；LAD.左前降支 1．左圆锥支（left conus artery，LCA)