心肌梗死合并束支传导阻滞—培训课件.pptVIP

为观察ST段的动态演变，约2小时后复查心电图，发现心电图为宽QRS心动过速，RR间期规则。 用Vereckei分步法分析，aVR导联有初始R波，结合心房颤动伴RR间期规则，可诊断该宽QRS心动过速为室性心动过速。 解析 心电图诊断： 心房颤动 急性广泛前壁心肌梗死（急性期） 完全右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 解析： 本心电图的难点在于由数值传导阻滞合并心肌梗死。通常急性心肌梗死所致ST段改变不会因右束支阻滞而受到影响。 右束支组织的典型图形是V1导联QRS波呈rSR’型，伴继发性ST段压低和T波倒置。 若急性心梗累及V1导联，起始r波将丧失，QRS波呈qR型，原有继发性ST段压低将变成ST段抬高。 本心电图的另一特点是QRS波电轴左偏，II、III、aVF导联QRS波呈rS型，SIIISII，提示合并左前分支传导阻滞 为进一步明确诊断，2小时后复查心电图：抬高的ST段回落，Q波加深 病例3 女性，73岁，胸痛2小时急诊。有高血压史。急诊心电图 基本特点： 心率：101次／分 PR间期：191ms QRS波时间：122ms QT/QTc间期：370ms／480ms QRS波电轴：－34? II、III和aVF导联ST段抬高，STIIISTII，QRS波呈rSr’型 I和aVL导联ST段压低，aVL导联ST段压低I导联 V3～V6导联ST段抬高，T波直立高耸，未见异常Q波 QRS波增宽，V1导联QRS波呈单向粗钝R型 诊断 心电图诊断1： 急性下壁和前侧壁心肌梗死（超急性期） 完全性右束支传导阻滞 窦性心动过速 QT间期延长 入院经治疗后 基本特点： 心率：77次／分 PR间期：193ms QRS波时间：121ms QT/QTc间期：423/479ms QRS波电轴：－68? II、III、aVF导联T波低平或浅倒置，QRS波呈rSr’型 V2～V6导联ST段略抬高，T波深倒置或倒置 V1导联QRS波呈rSR’波，V2导联QRS起始波可见q波，R’波由深的负向波和粗顿低幅正向波组成。 V3～V5导联QRS波起始可见q波 诊断 心电图诊断2： 急性前壁心肌梗死（急性期） 完全性右束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 QT间期延长 解析 第一个难点： 右束支传导阻滞合并前间壁或前壁心肌梗死。 右束支阻滞所伴有的继发性ST段压低、T波倒置应在V1、V2导联，通常不累及V4～V6导联。 因此右束支阻滞并不掩盖V4～V6导联的ST段抬高，但能部分掩盖本来V1、V2导联的ST段抬高和T波直立高耸 第二个难点： 左前分支阻滞合并下壁心肌梗死 表现 掩盖小范围的下壁心肌梗死： 下壁梗死范围小，尚未波及后乳头肌（左前分支传导阻滞时左心室后下壁最先发生除极的部位，从而产生r波），使本应出现在II、III、aVF的QR型或QS型不出现，变为rS型，呈单纯的左前分支传导阻滞 下壁心肌梗死完全掩盖左前分支阻滞： 心肌梗死波及后乳头肌，小r波无法产生而变为QS型，呈典型的急性下壁心肌梗死图形，左前分支阻滞被掩盖 图1： 电轴左偏未达到左前分支阻滞的诊断标准，II、III、aVF导联ST段抬高，因此考虑超急性期下壁心肌梗死 图2: QRS波形态与图1相同，但ST段无抬高，QRS波电轴左偏达到诊断标准，诊断左前分支阻滞 男性，68岁，住院期间突发胸痛。入院后第一次心电图 病例4 基本特点： 心室率：78次／分 PR间期：150ms QRS波时间：70ms QT／QTc间期：360/410ms QRS波电轴：－11? 未见明显异常 突发胸痛后第一次心电图 基本特点： 心室率：87次／分 PR间期：150ms QRS波时间：150ms QT／QTc间期：430/520ms QRS波电轴：－45? V1～V5导联ST段抬高，V1、V2导联T波倒置，V4～V6导联T波直立高耸 QRS波增宽，V1～V3导联QRS波呈qR型，V4导联R波顿挫有切迹 突发胸痛后第二次心电图 基本特点： 心室率：83次／分 PR间期：170ms QRS波时间：80ms QT／QTc间期：370/430ms QRS波电轴：－36? V1～V5导联ST段抬高，T波直立高耸 V1导联QRS波呈QS型，V2、V3导联QRS波呈QR型，V4、V5导联R波顿挫有切迹，V5和V6导联R波振幅较前显著降低 图1:正常心电图 图2: 急性前间壁心肌梗死（急性期） 完全性右束支阻滞 QT间期延长 图3:急性前间壁心肌梗死（急性期） 诊断 解析 胸痛后第一次心电图V1～V4导联呈典型前间壁心肌梗死合并右束支阻滞的图形：ST段抬高，QRS波增宽，呈QR型 患者入院时心电图正常，本次急性心肌梗死时出现右束支阻滞，强烈提示左前降支近端病变，预后不良 图2和图3区别是图2有右束支阻滞，图3右束支阻滞消失，成一过性，但仍提