优化老年高血压管理-2012,4-—培训课件.pptVIP

* * 取消理想血压的说法及临碣高血压 * * * * * * * * 2011版的NICE高血压防治指南对老年和高龄老年的治疗时机、目标和药物进行了更新。 * 2011年5月17日，美国心脏病学会基金会ACCF和美国心脏协会AHA联合发表了老年高血压专家共识，共识的发表不但制定了针对老年高血压患者的降压治疗目标和策略，也根据患者不同的合并症、降压药物的不同特性，对降压药物的选择作出了推荐。 * * 对于无并发症的老年高血压患者，BP目标建议为140/90mmHg。然而，这一目标的确立是基于专家建议，而非出自随机对照研究。目前不清楚在这一标准是否适用于80岁的老年患者。 对于伴发代谢综合征的老年高血压患者，BP应该达到140/90mmHg的控制水平。 对于伴发心衰的老年高血压患者，BP应尽量控制在130/80mmHg。 对于伴发慢性肾脏病的老年高血压患者，如果可以耐受的话，目标BP建议为130/80mmHg。 * 基于老年高血压患者的疾病特点和血压分期，共识推荐了老年高血压治疗流程，如上图所示，无论在轻度高血压，如1期老年高血压患者中，还是2期高血压或具有合并症的老年高血压患者中，钙拮抗剂都是一个重要的降压治疗药物，是最大多数老年高血压患者降压治疗的基础。 共识文中明确指出，钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。再次肯定钙拮抗剂间存在异质性。在临床实践中我们也已经了解，钙拮抗剂对心肌的影响、对房室传导的影响同血管选择性的高低密切相关 * * * 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。该研究显示非洛地平的血管/心脏选择性为118：1，高于硝苯地平的14：1，也提示波依定的负性心脏效应更小 在1985年发表的一项大鼠体外模型研究，比较了不同CCB在血管及心肌的选择性。 该模型用大鼠门静脉作为血管标本，因为其纵层肌浆蛋白活性和动脉阻力血管平滑肌活性类似。心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录了大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调。再把不同CCB加入器官池，提高其浓度，来评估血管和心肌组织被抑制的效应。 以产生静脉和乳头肌 50% 抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性。研究显示，维拉帕米、地尔硫?、硝苯地平和非洛地平的血管/心肌选择性分别为1.4:1；7:1；14:1和118:1。 * 一方面不同血管选择性的钙拮抗均可以增加冠状血流，另一方面对于非血管选择性钙拮抗剂，如维拉帕米,地尔硫?,可增加冠状血流但对心肌收缩力和心传导有不利的影响；对于中度血管选择性的钙离子拮抗剂如硝苯地平,可增加冠状血流但对心肌收缩有不利的影响；而高度血管选择性的钙离子拮抗剂如波依定，同样可增加冠状血流但对心肌收缩力和心传导无不利的影响。那么临床最常使用的钙拮抗剂非洛地平和硝苯地平在血管选择性方面的差异到底有多大呢？ 那么非洛地平的高度血管选择性会给患者的临床诊治带来什么获益呢？ 研究纳入了11名具有典型心绞痛和运动试验阳性的男性，这些患者试验结束时的冠脉造影显示均患有冠心病，受试者给予非洛地平0.075mg/kg 溶液口服，30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果。结果显示，非洛地平用药后总外周阻力由1603dyn s cm-5显著降至1165dyn s cm-5，而左室收缩力由1410 mmHg/s 上升至1445 mmHg/s，但无显著性差异。明确了即使是针对冠心病患者，高度血管选择性钙拮抗剂非洛地平在有效降压的同时也不会影响患者的左室收缩功能 * * 上图为左室收缩峰值与左室舒张末值在药物（硝苯地平or非洛地平）冠脉内注射前和冠脉内注射1分钟后的比较。非洛地平注射后，不论是左室收缩峰值还是左室舒张末值，都无显著的改变，可能与其更高的血管选择性有关。然而，硝苯地平注射后，左室舒张大幅升高，左室收缩峰值显著下降，说明左室功能下降、心肌收缩性受到影响。 * * 除了负性肌力作用、影响心肌的收缩性，非高度选择性CCB产生的负性心脏效应还包括降低心脏传导，心脏传导的降低会使窦房结的心电激动无法正常传播到心室。研究显示无论在静息还是运动状态下，非洛地平与安慰剂相似，对患者的房室传导（PR间期）都没有影响。这意味着高度血管选择性钙拮抗剂非洛地平不仅可维持正常的心肌收缩，对心脏电脉冲传导也没有影响，负性心脏效应更少。 正常状态下，PR间期随心率的增快而缩短，心率减慢时PR间期延长。给予10名健康成年人（21－34岁）口服非洛地平10mg/d，观察其在仰卧位（休息10分钟后），站立位（2分钟后），以及锻炼时（完全运动10秒钟内）的血压，心率及PR-间期。 * 一项对硝苯地平对左心功能影响的研究，12名无左心功能损害的患者于研究前接