机器人手术系统辅助实施心脏手术技术规范（2012年版）详解.doc

机器人手术系统辅助实施心脏手术技术规范（2012年版） 一、机器人手术系统辅助实施心脏手术适应证和禁忌证 （一）适应证。 1.冠状动脉粥样硬化型心脏病、二尖瓣狭窄或关闭不全、三尖瓣病变、二尖瓣联合三尖瓣病变、房间隔缺损（或联合三尖瓣病变）、室间隔缺损（或联合三尖瓣病变）、动脉导管未闭、原发孔房间隔缺损、部分肺静脉异位畸形连接、房颤、心脏肿物、心包疾病、纵膈肿物、心外膜起搏电极植入等。 2.身高＞135cm，体重＞30kg。 3.肺功能、血气分析、胸片和气道检查正常，可行双腔气管插管和耐受单肺通气；体外循环下机器人微创心脏手术对肺功能要求较低，第一秒用力呼气容积大于60%、血气分析正常的患者一般可耐受手术；轻中度脊柱畸形、轻度胸膜粘连不影响麻醉及手术实施。 4.肝、肾功能和凝血功能正常。 5.无双下肢股动脉、股静脉、右侧颈内静脉狭窄或畸形。单侧下肢股动脉和股静脉病变影响体外循环建立时可选择对侧股动静脉。体外循环下手术时，无严重的升主动脉粥样硬化、钙化。 6.其他同常规开胸心脏手术适应证。 （二）禁忌证。 1.患有严重慢性阻塞性肺疾病，第一秒用力呼气容积低于60%、吸氧后（氧流量4L/min）动脉血气分析氧分压低于70mmHg、二氧化碳分压大于50mmHg，不能耐受单肺通气者。 2.严重的胸廓或脊柱畸形影响双腔气管插管或手术操作。 3.重度患侧胸膜粘连。 4.体外循环手术时，严重的双下肢动静脉畸形或狭窄，严重的升主动脉粥样硬化、钙化，不适合建立外周体外循环。 5.既往心脏、胸部手术史。 6.大血管疾病、主动脉瓣联合二尖瓣病变需同期处理、冠脉搭桥时需同期处理室壁瘤、二尖瓣关闭不全或室间隔穿孔。 7.体重指数＞35kg/m2为相对禁忌证。 二、手术室布局 （一）机器人手术系统的位置。操控医师可在不同距离指挥、控制床旁机械臂车实施遥控手术。手术室内分装多个显示屏幕，以保证手术团队观察手术进程。 （二）操控医师与助手的位置。操控医师所在方位能与助手畅通交流；远距离遥控手术时，操控医师能通过视频及音频系统同助手畅通交流。 （三）助手与器械护士的位置。助手和器械护士在患者的同侧，位于手术无菌区内,两者距离合适，传递器械方便。护士工作台不能干扰机械臂的运动。器械护士能够通过显示屏幕随时观察手术进程，并与术者和助手进行畅通交流。 （四）患者体位与机械臂的位置。机械臂车位于手术入路对侧，根据手术种类的不同适当调整与患者间距，满足多支机械臂同时展开和运动。根据疾病种类、患者体形、体表面积、胸廓结构等因素对机械臂的相对位置及角度作个体化设置。机械臂插入胸腔后，患者的体位不可变动。 三、机器手臂入路和胸壁打孔位置 （一）右侧入路。 1.适用手术。房间隔缺损修补术（或同期三尖瓣成形）、室间隔缺损修补术（或同期三尖瓣成形）、二尖瓣成形及置换术、肺静脉异位连接矫治术、心房肿物切除术、原发孔房间隔缺损修补、纵隔肿物切除术、心包开窗术等。 2.方法。患者右侧胸部抬高、右上肢置于半垂固定体位。左肺单肺通气后于右侧胸壁打孔，内窥镜孔位于侧胸壁第四肋间、腋前线处, 避开乳腺组织，开直径为1cm小孔作为内窥镜孔；于同一肋间隙、内窥镜孔下方3cm处，沿肋间隙方向开直径23cm 的工作孔,左手引导下于侧胸壁第二肋间隙和第六肋间隙、腋前线3cm处开直径1cm小孔，分别作为左右机械臂孔工作孔下方23cm处、同一肋间隙插入备用；侧胸壁第五肋间隙、锁骨中线旁1cm 处开直径为1cm小孔，作为第三臂。） （五）心脏停跳下房间隔缺损修补术（或同期三尖瓣成形术）。 1.麻醉方式、体外循环技术和手术入路选择同二尖瓣成形术。 2.手术操作：视频监测下插入手术器械。体外循环下纵行切开心包暴露心脏，上、下腔静脉套阻断带，升主动脉置停跳液针，阻断升主动脉，心脏停跳下右房切口，探查房缺，根据房缺大小和位置，直接缝合或者补片修补缺损。DeVega法行三尖瓣成形。 3.术中经食道超声评价房缺修补及三尖瓣成形效果。 （六）心脏不停跳下房间隔缺损修补术（或同期三尖瓣成形术）。 1.麻醉方式、体外循环技术和手术入路选择同二尖瓣成形术。 2.手术操作：视频监测下插入手术器械。体外循环下纵行切开心包暴露心脏，上、下腔静脉套阻断带，无需升主动脉置停跳液针及阻断升主动脉，心脏不停跳下右房切口，探查房缺，根据房缺大小和位置，直接缝合或者补片修补缺损。 DeVega法行三尖瓣成形。 3.术中经食道超声评价房缺修补及三尖瓣成形效果。 （七）室间隔缺损修补术（或同期三尖瓣成形术）。 1.麻醉方式、体外循环技术和手术入路选择同二尖瓣成形术。 2.手术操作：视频监测下插入手术器械。体外循环下纵行切开心包暴露心脏，上、下腔静脉套阻断带，升主动脉置停跳液针，阻断升主动脉，心脏不停跳下右房切口，探查室间隔缺损，根据室缺大小和位置，直接缝