放射工作人证申请表.doc

放射工作人员证 申 请 表 申请单位（盖章）： 申请日期： 填 写 说 明 一、“放射诊疗项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等； 二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，“申请人员基本情况一览表”中的“申请类型”一栏填写初次申请、变更等，如申请类型为“变更”，应注明变更内容，“申请人员基本情况一览表”可增加续页； 三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。 四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰；申请单位下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不要自行更改。 五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。“职业照射种类代码”按下表填写。 单位名称 法定 代表人 单位地址 负责人 /业主 联系方式 固定电话 联系人 移动电话 放射工作项目 邮编 职工人数 放射工作人员数 医疗机构许可证号 申请项目：