围术期目标导向治疗闫玉荣—培训课件.pptVIP

使用PAC指导GDFT后病人的术后转归不一致 的原因 各研究选择PAC的时机不一致，而危重病人早期治疗可能更重要 PAC本身是创伤性监测，使用后可能发生并发症，对术后转归产生影响 使用PAC需要培训和较多的经验积累 经食道多普勒（OD） 指导GDFT的监测方法 经口或鼻将多普勒探头置入食道中段可测定降主动脉血流速度，SV及CO，与PAC的监测结果高度相关。OD还可测定心室收缩时间及体循环阻力。心室收缩时间330-360ms提示容量过低最常通过液体冲击法指导补液，但也可通过液体反应法指导补液。目前认为OD是最理想的指导围术期目标导向液体治疗的监测方法，尤其适于全麻或镇静病人 指导GDFT的监测方法 脉搏波形分析CO测定法(PiCCO)通过对动脉波形的计算机分析，获得连续和实时的SV和CO等心肺功能指标及PP和SV变化，既可通过液体冲击法又可通过液体反应法指导补液 脉搏功率分析法LiDCO是通过分析脉搏功率测定CO的监测仪，需通过锂稀释法或其他方法加以校正，其准确性与PiCCO及PAC相似 指导GDFT的监测方法 MF通过动脉压或无创手指血压非线性三维（Three-component）动脉阻抗模型连续测定SV和CO。MF监测操作简便，无需更多的技巧，不但可测定SV和CO的绝对值，对SV变化的测定也优于其他监测仪。因此可通过液体冲击法和液体反应法两种方法指导补液 指导GDFT的监测方法 混合静脉氧饱和度（SvO2）和中心静脉氧饱和度（ScvO2）测定为创伤性监测，需要肺动脉和中心静脉置管，现有研究仅限于将预先确定的SvO270%作为目标指导围术期液体治疗 指导GDFT的监测方法 近红外线光谱仪（Near-infrared spectroscopy，NIRS)通过传感器（极棒）贴于皮肤表面，近红外光发射穿过组织，分析反射光，可测定脑及其他器官包括骨骼肌、肾的氧合 胃张力计可通过测定胃粘膜pH值的变化评价内脏的灌注状态，对于发现不利的循环改变是一有价值的工具 指导GDFT的监测方法 胸部阻抗仪和经食道超声也是测定心脏前负荷的监测仪 ，可直观实时地显示心脏的解剖和生理，反映SV的变化，因此经食道超声监测既可通过液体冲击法指导补液，也可通过液体反应法指导补液 展望 初步研究取得了令人鼓舞的效果，但许多方面仍有争议，如对晶体或胶体的选择等 ，寻求并确认更为理想的监测方法 ，迄今的研究多限于大中手术，还缺乏将围术期GDFT用于短小手术的研究，而且对术后转归特别是对术后器官功能的影响的研究也有待于进一步深入 围术期目标导向液体治疗 滨州医学院附属医院麻醉科 闫玉荣 传统围术期输液方案 限制性输液方案 固定量输液方案 通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，使机体的代偿机制和液体的复苏作用都得到充分发挥，从而达到理想的复苏效果 尽管可避免某些病人术中液体超负荷、降低围术期并发症，但常导致潜在的不易识别的低血容量，可能引起器官功能不全，特别是术后急性肾功能衰竭 短小手术术中液体应用超过1.5L改善术后转归以及大手术补液过多(5-6L)危害术后转归 虽可防止围术期明显的容量不足或过多，但未考虑手术病人的个体差异，不能达到围术期理想的循环血容量状态 目标导向液体治疗(Goal-directed Fluit therapy, GDFT) 概念：以血液动力学指标为补液目标，根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液，防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或过量，进一步改善术后转归 GDT概念的提出 1967年Shoemaker发现，危重病的存活病例在心脏指数、机体供氧方面明显高于死亡病例。 提出了在危重病人中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗：通过补液或使用血管活性药物和供氧，将心脏指数（Cardiac index, CI）及氧输送量提高到一个超常状态,即CI4.5 L/(min·m2)，氧输送量超过650 ml/(min·m2) SV:搏出量，一侧心室在一次心搏中射出的血液量 CO:每分输出量，简称心输出量。一侧心室每分钟射出的血液量 CI：心指数，以单位体表面面积（m2）计算的心输出量，正常成年人3.0~3.5L/（min.m2），可作为比较个体心功能的指标 GDT概念的提出 1995年Gattinoni等在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（Goal-oriented hemodynamic therapy,GOHT) 2001年Rivers等进行263例病例的临床随机对照试验，结果显示：早期EGT对于严重脓毒症和脓毒性休克病人具有良好的意义。提出了早期目标导向治疗（EGDT）的概念 危重病人维持超常态的主要目标 中心静脉压 CVP 8~12c