唇腭裂手术麻醉.docVIP

唇腭裂手术的麻醉近年来多主张唇裂修复术在3～6个月的年龄施行、腭裂修复术在12～18个月的年龄进行，以尽早开始语音功能训练和改善喂养困难。 ?唇腭裂手术邻近气道操作，为提高安全性，目前这类手术均采用气管内插管全麻。以吸入麻醉为主要诱导方法，在确认维持面罩通气无困难后方可给予肌肉松弛药。肌松药不仅可有助于呼吸管理，而且能松弛口咽部肌肉以利腭裂手术操作。由于新生儿和婴幼儿的全身肌肉发育仍较差，应掌握好肌松药的用量。氯胺酮静脉复合麻醉至今在国内仍被广泛用于小儿唇腭裂手术。但氯胺酮可引起呼吸道分泌物增加，还可抑制喉反射、抑制呼吸、增高颅内压，故麻醉中要密切观察。另外，对于同时伴有心血管畸形并已有明显心功能损害的小儿，使用小剂量氯胺酮有发生严重循环抑制的可能，应慎用。 ?对于麻醉前预测无气道困难的小儿，可在麻醉诱导后保留自主呼吸或使用肌松药进行气管插管，而肌松药通常应在确认面罩通气无异常后再使用。腭裂小儿插管时，喉镜凸缘叶常会嵌入裂缝中，使喉镜在喉部移动困难，并可能对咽喉组织造成损伤、出血。采用低凸缘的弯镜片如Robert-Shaw或 Oxford镜片有助于解决这一问题。但多数情况下，在口咽腔有足够空间的小儿中，使用标准的直型Miller镜片已能满足需要。 ?唇腭裂伴先天性颅颌面畸形的小儿在麻醉后维持气道常有困难。例如，在Pierre-Robin 综合征的小儿中，小下颌和高喉头使得喉镜下无法窥见会厌和声带而造成插管困难，较大的舌体嵌于腭部裂隙中还有导致气道完全阻塞的可能。采用让小儿俯卧使其舌、下颌前移的方法可使其获得暂时的通气。而已有慢性气道阻塞的小儿在插管过程中对缺氧的耐受力极差，将会在短时间内导致去氧饱和的发生。因此，对于可能存在气道困难的小儿麻醉诱导时忌用肌松药插管，以防意外。年龄小于2岁的婴儿，可采用直接喉镜在清醒辅助表麻下插管。年龄稍大的小儿，由于其不合作、口咽部肌肉对抗和反射过于活跃等因素影响，这种方法插管较难成功。经鼻盲探插管虽在成人较易完成，但在婴幼儿中也很少能成功。目前，小儿纤维光导支气管镜被公认为是解决婴幼儿气道困难十分有用的辅助器械。大于1岁的小儿，可用纤维光导支气管镜作直接引导插管；小于1岁的小儿，可利用其可视性以窥视气管导管通过另一鼻孔插入至喉部的操作情况作间接引导插管。此外，还有一些其他的方法，如上海市第九人民医院在十几例小儿气道困难病例中采用光索引导插管，均获得成功，其中年龄最小的仅8个月。 ?除咽成形术应选经口插管外，大多唇腭裂手术可选用经口插管、也可选用经鼻插管。采用RAE(Ring-Adair-Elwyn)气管导管有助于最大限度地暴露手术区域。由于手术常需采用过度后仰的头位，在放置手术体位和术中移动头位时还可使导管产生2cm左右的移动，使用RAE导管对预防导管的突然滑脱也有一定作用。唇腭裂小儿体格状况欠佳，麻醉维持用药应视其具体情况而定，避免药物过量。局麻药混合1:20 0000的肾上腺素作局部浸润可减少术中创面出血，但应警惕氟烷麻醉下有发生心律失常的危险。肾上腺素用量须限制在3～5μg/kg的剂量范围，以策安全。一般情况下，单侧唇裂修复手术失血量多在20～30ml以内；双侧唇裂、腭裂修复手术失血量为50～100ml不等；而齿槽突裂修复手术需植骨移植、创面较大，手术失血量约为100～200ml。由于输血有增加传染疾病和发生输血反应的危险，目前多主张唇腭裂修复手术不输血、以补充平衡液和血浆代用品为主。这类手术后创面组织水肿、舌后坠易造成急性气道梗阻发生。为避免损坏修复创面，应尽可能地减少口内吸引和放置口咽通气道。采用牵拉舌缝线的方法可防治舌后坠。通常，应待小儿拔管后确定气道保护性反射和通气功能恢复良好，才可给予术后镇痛。但咽成形术后，因腭咽腔明显缩小、局部组织肿胀可出现鼻腔通气不畅、睡眠时严重打鼾甚至呼吸道梗阻症状，这类小儿应慎用镇痛。