中心静脉穿刺有创血压监测—培训课件.pptVIP

3）导管感染后败血症 病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3条：①穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；②营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；③全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。 导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。 3）导管感染后败血症 经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过6~12h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 解剖位置 图2：锁骨下静脉的解剖部位 穿刺置管并发症 气胸 锁骨下静脉 低位颈内静脉穿刺 导管误入动脉 一般情况下形成血肿 锁骨下穿破－形成纵隔血肿、血胸、或心包填塞 胸导管损伤 左侧锁骨下静脉穿刺置管中出现胸导管损伤或破裂－乳糜胸 导管误入，可出现潜在的纵隔灌注或乳糜胸 心律失常 为常见并发症，主要原因为钢丝或导管刺激引起。 置管注意事项 严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。 操作方法 图3：锁骨下穿刺途径 感染 发生率为2~10%。操作中应严格遵守无菌操作，加强护理，或选用特殊材料的导管。 血栓形成和栓塞 多见于长期置管和高营养疗法的病人，血栓形成发生率高达30%~80%，应注意液体持续地滴注和定期用肝素冲洗。 心脏穿孔 为少见并发症，可发生心包填塞，往往致死（死亡率高达80%）。 导管太硬而插入过深，心脏壁变薄，心脏壁与导管摩擦。 气栓 中心静脉穿刺时可能形成负压 锁骨下路 操作步骤 严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。 局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。 局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达4~5cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 操作方法 图4：锁骨上穿刺途径 置管注意事项 中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。 敷料及输液管的更换 穿刺部位的敷料应每天更换1~2次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐