B04-糖尿病急性并发症诊断和治疗(网络版).ppt

第四讲 糖尿病急性并发症 的诊断与治疗 本讲内容 糖尿病急性并发症的类型及特点 糖尿病急性并发症的临床治疗 糖尿病急性并发症的类型 中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿) 分秒必争！ 糖尿病 酮症酸中毒 (DKA) 高血糖 高渗综合征 (HHS) 糖尿病 乳酸性酸中毒 糖尿病急性并发症的流行病学 美国CDC统计1988年到2009年由于DKA住院的DM患者： 增长率达57%1，其增长率超过新诊断糖尿病增长率 T1DM导致DKA占2/3，男女比例相当2 1./diabetes/statistics/dkafirst/fig1.htm 2.Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 3.陈雪峰. 中国循证医学杂志,?2008;7:525-528. DKA的年龄分布2 国内华西医院1996至2005年住院DM患者急性并发症3： 平均发生率16.8％，总体呈逐年上升趋势 病因中，DKA最常见，为70.4％，HHS占12.2％，乳酸性酸中毒仅为2.2％（其余15.2%为低血糖） DKA和HHS的死亡率及原因 总死亡率 死亡原因 DKA 约1% (老年合并其他严重疾病时5%) 常见1型糖尿病，50%年龄小于24岁 老年合并其他严重疾病的死因非高血糖和酮症直接导致，而是诱发疾病 HHS 5%-20% 昏迷、高龄、低血压以及合并严重疾病 Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 1型糖尿病儿童更倾向发生DKA合并HHS 首都儿科研究所从1995年1月至2009年12月1065例新诊断的糖尿病患儿中筛选DKA和HHS，结果显示： Cao BY. J Clin Pediatr,2012,30(12):1105-1109 DKA和HHS的主要诱因 最常见的诱因是感染 肺炎、泌尿系统感染 胰岛素治疗中断，用量不足 与患者精神因素及依从性有关，1型糖尿病中有20%患者由于精神因素和饮食异常导致DKA复发，担心体重增长难以控制机体代谢、担心低血糖发生 由于其他疾病停用胰岛素治疗、慢性疾病的应激以及逆反心理等造成患者依从性下降 胰腺炎、心肌梗塞、脑卒中等合并急性疾病 胰岛素治疗技术水平低以及患者教育程度不足 药物因素 类固醇激素、利尿剂、拟交感神经药物、麻醉药、β受体阻断剂、苯妥英钠和抗精神类等 Pollock F.AACN Adv Crit Care. 2013;24(3):314-24. Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. DKA和HHS的病因和发病机制 区别点 DKA HHS 好发人群 T1DM 老年T2DM 致病史 未正规治疗； 前驱疾病数天 饮水障碍-老年患者 前驱疾病数周 胰岛素水平 绝对缺乏 脂肪分解增加 相对缺乏 足以抑制脂肪分解 酮体水平 酮体大量生成(血酮体＞3.0mmol/L)→代谢性酸中毒 无酮体或很少 有效血浆渗透压 可变 由于脱水显著增高(≥320mOsm/L) 血糖水平 升高(一般在16.7~33.3mmol/L) 异常升高(≥33.3mmol/L) 中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461 DKA和HHS病理生理改变 Kitabchi AE.Diabetes Care.2009;32(7):1335-43. 胰岛素绝对缺乏 胰岛素相对缺乏 ↑脂肪分解 ↑FFA到达肝脏 ↑生酮作用 ↓碱储备 甘油三酯 ↓蛋白合成 ↑蛋白分解 ↑反向调节激素 ↑糖异生底物 ↑肝糖分解 糖尿（高渗性利尿） 水和电解质丢失 脱水 肾功能受损 无酮体生成或非常少 ++ 摄水减少 高血糖 ↑糖异生 ↓葡萄糖利用 ↑酮症酸中毒 高渗状态 HHS DKA 高脂血症 DKA和HHS的临床表现 中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿) 中国1型糖尿病诊治指南，2012 区别点 DKA HHS 起病程度 急 隐匿、缓慢 代谢谢酸中毒的表现 有，呼吸深快，呼气有烂苹果味（丙酮气味） 无 胃肠道症状 多见，恶心、呕吐、腹痛 少见，若存在胃肠道感染可出现 水钠代谢 代偿期烦渴多饮、多尿，失代偿后可出现脱水现象 多尿，脱水貌（皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷） 神经系统表现 没有HHS严重，表现为头痛、软弱、嗜睡、各种反射迟钝或消失；严重逐渐进入昏迷 意识障碍严重，表现为局灶神经系统症状(偏盲、偏瘫、幻觉等）；注：误诊为脑血管意外而使用脱水剂可加速死亡 DKA和HHS的诊断标准 中华糖尿病杂志 2013;8(5):449-461. 指 标 DKA