一例类风湿性关节炎的护理查房—培训课件.ppt

一例类风湿性关节炎的护理查房 血液科 陈妍 LOGO 病例 刘秀兰，女，70岁，因“反复四肢关节肿痛20余年加重20余天”于2015年九月三十日十三点二十五分入院。 现病史 患者入院10余年前无明确诱因情况下出现双手关节肿胀疼痛，伴有晨僵、乏力等症状，后症状逐渐累及双肩、双膝、双踝关节，曾在我院及华佗中医院门诊就诊，给予口服止痛药物，症状稍改善，后改服私人配制药物，关节疼痛减轻，根据症状轻重自行调整药物，症状反复发作，2周前患者关节肿痛加重，双侧肩胛部疼痛明显，无发热、口腔溃疡、光过敏、皮疹、皮肤黏膜出血等。曾在我院中医科诊治，效差。今为求进一步诊治，以“关节疼痛待查”收住我科。病程中患者饮食、睡眠欠佳，二便正常，近期体重无明显改变。 体格检查 神清，扶入病房，查体合作，对答切题流利。浅表淋巴结未及肿大。右肩、双膝、四肢小关节疼痛活动障碍；右肩、双膝关节压痛（+）；双手尺侧无明显偏斜。 体格检查 T:36.6 P:92次/分 R:18次/分 BP:127/90mmhg 既往史 患者既往有高血压病史多年。 吸烟、饮酒史：无 婚育史：已婚已育 传染病史：无 外伤史：无 手术史：无 输血史：无 药物、食物过敏史：无 预防接种史：无。 家族史：家族中否认类似患者，否认家族遗传病史。 辅助检查 血常规：白细胞计数 11.23 *10^9/L。 血沉：5 mm/H 肝肾功能、血脂：甘油三酯 2.26 mmol/L，总胆固醇 5.62 mmol/L。 超敏c反应蛋白 人类白细胞抗原B27测定：阴性 尿液分析：上皮细胞 19 个/μl，白细胞 73 个/μl 入院诊断 类风湿性关节炎？ 脑梗死 高血压病3级（极高危） 入 诊断依据 类风湿性关节炎：患者因反复多关节肿痛10余年加重2周入院，查体：右肩、双膝、四肢小关节疼痛；右肩、双膝关节压痛（+）；双手尺侧无明显偏斜，故考虑本病。 脑梗死：患者20天前因脑梗死在我院中医科住院治疗好转出院，头颅磁共振提示脑梗死，故诊断明确。 高血压病3级（极高危）：患者既往有高血压病史多年，最高血压约200/100mmHg，不规律服用降压药物，近期出现脑梗塞，故诊断明确。 病情评估 1、入院方式（扶入）；意识状态:（清楚）；自主能力：（需照顾）；病人及家属态度：(关心)； 2、阳性体征:右肩、双膝关节压痛（+）；双手尺侧无明显偏斜。 3、风险因素评估：心脑血管（有）、呼吸系统（有）、消化系统（有）、神经系统（有）； 4、病情评估等级：(一般)；不良预后及结果：患者病情不稳定，可出现病情加重，肢体功能障碍，关节畸形，骨质疏松，心脑血管意外等情况。 诊疗计划 1、完善血常规、血沉、肝肾功能等相关检查； 2、予二级护理、低压低脂饮食； 3、暂予活血化瘀、止痛、降压支持对症治疗，诊断明确后进一步治疗； 4、病情告知家属，争取家属理解、配合。 病程介绍 10.1 吴美主治医师查房：患者诉双侧肩胛部疼痛，双膝、四肢小关节疼痛较前稍好转，伴有晨僵，查体：神清，浅表淋巴结未及肿大。双肩、双膝、四肢小关节疼痛活动障碍；右肩、双膝关节压痛（+）。 辅助检查结果分析：患者尿常规提示上皮细胞、白细胞增多，但无尿频、尿急、尿痛等不适，暂观察，定期复查；根据生化结果，可补充诊断：高脂血症，嘱低脂饮食；治疗上，患者双侧肩胛部疼痛明显，加用地塞米松抑制免疫，奥美拉唑护胃，并相关科室会诊，余治疗同前。 10.1 11:27 神经内一科会诊 建议：积极进行脑血管病的二级预防。 可完善脑血管病因及危险因素筛查，并积极治疗和干预。 保持良好心态。 2015.10.2 10:17 周振霞副主任医师查房：患者诉双侧肩胛部疼痛、双膝、四肢小关节疼痛较前好转，伴有晨僵，查体：神清，双肩、双膝、四肢小关节疼痛活动障碍；右肩、双膝关节压痛（+）；周振霞副主任医师分析病情： 目前诊断：类风湿性关节炎？ 脑梗死 高血压病3级（极高危） 治疗上，继续予地塞米松抑制免疫，奥美拉唑护胃，川芎嗪活血化瘀，鹿瓜多肽应用等处理。 015-10-03 血常规：白细胞计数 14.40 *1