支气管动脉化疗栓塞术治疗肺癌咯血—培训课件.pptVIP

无锡市中医院肿瘤科 张宝南 概 述 咯血是晚期肺癌的常见症状，80%的晚期肺癌均有咯血表现，是肿瘤侵犯气管、支气管或肺组织出血经口咯出。 如果咯血量在短期内不能控制，直接导致患者死亡，死亡率亦可高达10％～20%，临床上常用的止血药物往往疗效不好。 支气管动脉化疗栓塞术在控制咯血情况下又能控制肿瘤。 2013 年12月至2015年4月收治的肺癌咯血患者29例，在内科治疗效果不好的情况下，采取了支气管动脉栓塞治疗，取得满意效果。 材料与方法 临床资料本组29例，均为男性；年龄71--90岁，平均80岁。29例患者中临床诊断肺恶性肿瘤25例，其中原发性20例，转移性5例。支气管扩张4例，患者均表现为咯血症状，在咯血时仍有表现为咳嗽咯痰，少量咯血（100 mL）10 例，中量咯血（100～600 mL）6例。 治疗方法 术前常规检查以及CT检查，最好能有术前支气管动脉走形图，这样可以减少术后寻找支气管动脉的时间。采用改良Seldinger 技术穿刺股动脉，置入动脉鞘，DSA监控下将C2或者RLG导管口送至胸主动脉相当于气管隆突水平后缓慢轻柔上下滑动并轻轻转动导管，当导管头端有嵌顿感和挂壁感时可手推少量碘海醇，明确支气管动脉后行支气管动脉造影，经过造影可以清晰了解支气管动脉的走向，判断有无共干，有无造影剂外溢，支气管动脉有无参与脊髓动脉供血等情况，尽可能找到全部的支气管动脉，判断支气管动脉如何灌注栓塞。 治疗方法 灌注药物：化疗药物为氟尿嘧啶、顺铂 、表阿霉素、奥沙利铂、培美曲塞、紫杉醇脂质体、多西紫杉醇、鸦胆子油乳、榄香烯乳等，选择其中2-3种，剂量为静脉剂量的1/4—1/5，并充分稀释，缓慢灌注。 栓塞方法：根据支气管动脉造影结果，首先将300-500μm 的聚乙烯醇颗粒（PVA） 作为栓塞剂，混入造影剂一起栓塞，栓塞完后再给予300-500μm或者500-700um明胶海绵颗粒及海绵条与少量造影剂混合栓塞，在栓塞过程中一定要在透视下监控，避免造影剂返流，当见到血流变缓或完全停止时，应立即终止栓塞。栓塞术后，应注意寻找有无其他动脉参与病变供血。术中间断性嘱患者活动脚趾，观察有无背痛等脊髓损伤征象，术后穿刺处常规压迫止血，加压包扎，下肢肢体制动24 h，术后常规止血、扩容、抗感染和激素治疗． 结 果 在29例患者中有23患者在介入治疗期后咯血很快控制，还有3例患者再次栓塞，并配合止血药物使用也控制，6例肿瘤有缩小，达到PR 水平。 并发症：治疗后存在不同程度的栓塞综合征，其中10例表现为低热、胸闷，对症处理后均缓解消失，有2 例出现出汗、腹痛，对症治疗后缓解，均1例脊髓损伤，经过大剂量激素治疗后完全恢复。 病例1 男，77岁，左肺癌，间断咳嗽痰血1年余，加重1天入院。胸部CT提示：左肺下叶占位 栓塞前 栓塞后 病例2 男，79岁，右下肺癌，咯血入院，加重1天。胸部CT提示：右肺下叶肿瘤 栓塞前 栓塞后 病例3 男，78岁，右肺癌，咯血入院。胸部CT提示：右肺下叶占位 栓塞前 栓塞后 体会 咯血原因：肿瘤组织持续增生侵犯压力较高的支气管动脉 血管解剖因素：支气管肺癌由支气管动脉供血，而肺动脉往往不参与供血 支气管动脉变异较多，且常与肋间动脉共干，支气管动脉的开口位于降主动脉的 T4－9水平，大多位于 T5－6水平范围内 脊髓 T4－6的血供主要由相应肋间动脉发出的脊髓根动脉来供血，且这段根动脉的吻合支最少，故行灌注化疗时，难免累及脊髓根动脉。 体会 肺癌患者往往老年患者，年龄较大，基础疾病较多，支气管动脉内灌注化疗药物浓度低，速度慢，总量低。 支气管动脉造影时压力低，速度慢，造影剂总量少。 使用非离子造影剂 尽量使用微导管避开其他动脉行栓塞。 栓塞完后再次造影时尽量避免高压注射器造影 体会 肺癌患者往往老年患者，年龄较大，基础疾病较多，支气管动脉内灌注化疗药物浓度低，速度慢，总量低。 支气管动脉造影时压力低，速度慢，造影剂总量少。 使用非离子造影剂 尽量使用微导管避开其他动脉行栓塞。 栓塞完后再次造影时尽量避免高压注射器造影 体会 患者往往多次支气管动脉化疗栓塞术，不可避免地会损伤支气管动脉、肋间动脉及脊髓根动脉内膜，因此术前反复总结上次的影像资料，操作熟练、动作轻柔，以减少人为因素对血管壁的损伤缩短术中时间。 尽量寻找所有的支气管动脉给予栓塞，尤其是病灶侧。 术前有条件给予增强CT检查，给予支气管动脉呈像。 一旦出现脊髓动脉损伤应早期使用大剂量激素减轻局部炎症，脱水剂以减轻水肿；应用营养神经药物等治疗，一般能恢复。