直肠癌综合诊治—培训课件.pptxVIP

直肠癌综合治疗 内容 直肠癌概况 早期直肠癌治疗 局部晚期直肠癌治疗 美国2015年癌症发病率与死亡率 直肠癌概况 直肠癌早期临床表现： ①排便习惯改变 ②大便性状改变（变细、血便、粘液样便等） ③腹痛或腹部不适 ④腹部肿块 ⑤肠梗阻相关症状 ⑥贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等 治疗手段： 手术治疗、放疗、化疗、靶向及生物免疫治疗 直肠癌治疗效果 分期 TNM分期 5年生存率 I T1-2N0M0 90% IIA T3N0M0 60-85% IIB T4N0M0 IIIA T1-2N1M0 IIIB T3-4N1M0 25-65% IIIC TanyN2M0 IV TanyNanyM1 5-7% 早期直肠癌 I期直肠癌（T1-2N0M0）单纯根治性手术可获得长期生存，术后无需辅助治疗 对于低位I期直肠癌（距肛门缘7-10cm内），通常采用腹会阴联合切除术（Mile‘s手术） 低位直肠癌，根治术后常需造口，患者生活质量 受到一定影响 早期直肠癌 研究表明，对于低位I期直肠癌患者，保留肛门的治疗方式包括肿瘤局部切除术、单纯放射治疗、局部切除术+放射治疗可以取得与根治性手术相似的疗效，且由于保留了肛门，患者生活质量明显提升 单纯肿瘤局部切除术 适应症： ①中低位直肠肿物，距肛门距离＜10cm ②临床或直肠超声诊断T1病变 ③肿瘤最大直径＜3cm侵犯直肠周径＜40% ④病理分化程度良好或中等 ⑤手术切缘净 ⑥无血管/淋巴管受侵 早期直肠癌 普遍观点： I期低位T1N0直肠癌，如无不良病理因素，单纯放疗或单纯肿物切除均可获得满意局控率 T2N0或T1N0伴有不良病理预后因素，如肿物＞3-4cm、侵犯肠周＞40%、分化程度差、溃疡或浸润生长、切缘阳性和侵犯血管/淋巴管时，应在局部保守治疗后给予全盆腔外照射±化疗 局部晚期直肠癌治疗 对于II-III期直肠癌（T2-4N0-2M0），手术仍是首选治疗手段，应争取获得手术机会 术前放（化）疗对于局部晚期直肠癌可起到降低临床分期、增加保肛率等作用 局部晚期直肠癌 手术方式选择： 中上段直肠癌：低位前切除术 低位直肠癌：推荐行腹会阴联合切除术（ Mile‘s手术），遵循全系膜切除术（TME）原则，慎用保肛术 局部晚期直肠癌 手术原则： ①保证足够切缘，远端切缘距肿瘤至少2cm，小于2cm者，建议术中行冷冻切片病理学检查证实切缘阴性 ②切除引流区域淋巴结脂肪组织 ③尽可能保留盆腔自主神经 ④术前放化疗后推荐间隔6~12周进行手术 ⑤肿瘤侵犯周围组织脏器者争取联合脏器切除 ⑥合并肠梗阻的直肠新生物，怀疑恶性而无病理诊断时建议剖腹探查 ⑦对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行I期切除吻合，或Hartmann手术，或造口术后II期切除，或支架置入解除梗阻后Ⅱ期切除 ⑧）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术的患者，推荐给予姑息性治疗 ⑨术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记 新辅助放化疗在局部晚期直肠癌中的应用 术前放疗vs单纯手术 荟萃分析： 降低5年死亡率: OR 0.84, p=0.03 降低癌症相关死亡率: OR 0.71, p0.001 降低局部复发率:OR 0.49, p0.001 远处转移率无变化:OR 0.93, p0.54 Camma et al, JAMA, 2000 术前同步放化疗vs术前放疗 随 机 分 组 术前放疗(45Gy, 1.8 Gy/次) EORTC 22921：入组T3-4NxM0患者 术前同步化放疗(5-FU+LV) 术前放疗+术后化疗(5-FU+LV) 术前同步化放疗+术后化疗 5-FU 350mg/m2, d1-5, IV, 28天一周期 LV 20mg/m2, d1-5, IV Bosset JF, et al. NEJM, 355:1114-1123, 2006 Bosset JF, et al. JCO, 23:5620-5627, 2005 EORTC 22921：结果 RT(n=505) RT+CT（n=506） P pCR(%) 5.3 14 0.005 5年局部复发率(%) 17.1 8.7 0.002 5年远处转移率(%) 38.2 33.7 0.4687 5年无病生存率(%) 54.4 56.1 0.52 5年生存率(%) 64.8 65.8 0.84 II-III期直肠癌术前放疗和放化疗 循证医学证据： 术前放疗和单