依托循证,回归实践稳定性冠心病患者积极降脂治疗REVERSAL—培训课件.pptVIP

* REVERSAL结果显示，随访18个月时，主要观察终点即总的斑块体积，在普伐他汀组有明显进展（增加2.7％，P＝0.001），而阿托伐他汀组无显著性变化（与基线水平相比为-0.4％，P＝0.98），两组间有显著性差异（P＝0.024）。研究提示，阿托伐他汀积极降脂治疗可阻断动脉粥样硬化斑块的进展。 克里夫兰医疗部的Steven Nissen教授说，“我们最初拿到研究结果时，结果比我们预期的还要显著，更加令人惊讶。在以前的冠状动脉造影研究中，都有动脉粥样硬化的进展，我们最初估计的是他汀类药物能延缓这种不可逆的疾病。但REVERSAL研究，在其主要的研究组和22个预先确定的亚组，强化治疗组没有疾病的进展，使得该疾病停滞于其进展轨道上。” * 通过对REVERSAL研究中两治疗组LDL-C降低及斑块变化情况合并分析发现（N=502），只有当LDL-C降低幅度50%，斑块才能停止进展（其中虚线所示为平均值95%可信区间的上限和下限）。由此可见，积极的降脂治疗对于冠心病患者稳定/逆转斑块至关重要。如果LDL-C降幅低于50%，未能阻断斑块的进展。 * TNT研究为在稳定性冠心病患者中进行的临床终点研究。该研究入选患者为稳定性冠心病三类人群，即： 稳定型心绞痛 有心肌梗死病史 有冠脉血运重建病史 * TNT研究共计入选了10001例稳定性冠心病患者，血清LDL-C＜2.59mmol/L(100mg/dl)。随机分入阿托伐他汀10mg/d或80mg/d治疗组，评估对CHD患者，阿托伐他汀80mg积极治疗与10mg标准降脂相比，是否获益更多。 平均随访4.9年，主要终点包括冠心病死亡，与操作无关的非致命性心肌梗死、心脏骤停后的复苏，致死及非致死性脑卒中。 * 研究结果显示，阿托伐他汀10mg/d常规治疗将LDL-C降至101mg/dL，而80mg积极治疗可以降LDL-C至77mg/dL。对于主要终点而言，与一般剂量组比，阿托伐他汀积极降脂治疗组的主要心血管事件(包括冠心病死亡，与操作无关的非致命性心肌梗死、心脏骤停后的复苏，致命及非致命性脑卒中)的相对危险降低22％(P＜O.O001) 。这表明：对于稳定性冠心病患者，将LDL-C降至1.8lmmol/L(70mg/dl)能够进一步减低心脑血管事件发生的危险。 * 很多研究只评估了患者首次发生事件的时间，但冠心病患者常常多次发生事件。 2008年ESC大会上公布了在TNT研究的心脏负担亚组分析，在该亚组分析中对10001例冠心病患者进行了评估，与10mg阿托伐他汀相比，80mg阿托伐他汀积极治疗能使冠心病患者长期持续获益。 首次心血管事件相对风险显著降低19%（n=3082） 第二次心血管事件相对风险显著降低21%（n=1516） 第三次心血管事件相对风险显著降低24%（n=698） 第四次心血管事件相对风险显著降低28%（n=345） 第五次心血管事件相对风险显著降低29%（n=197） 正是基于上述分析结果，纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授Dr. John La Rosa 指出：”原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。“ * 在稳定性冠心病患者中的另一项重要临床终点研究是IDEAL研究。 14年前，4S研究证实了他汀对冠心病二级预防的作用。随着人们对胆固醇和动脉粥样硬化关系认识的不断深入，及能提供更强降脂疗效他汀的问世，血脂治疗摆在人们面前的一个问题就是，如果积极他汀治疗使LDL-C降得更低有否更多获益。IDEAL就是基于4S的研究结果，4S研究是使用辛伐他汀20-40mg/日与安慰剂对比，IDEAL使用阿托伐他汀80mg积极治疗与辛伐他汀20-40mg常规治疗相比，能否更多获益。 * IDEAL和4S的入选人群：都是稳定性冠心病。 * IDEAL研究的基线LDL-C水平与4S研究的终点LDL-C水平一致。 4S研究使用辛伐他汀20-40mg将LDL-C降至125mg/dl，IDEAL的基线LDL-C为122mg/dl，与4S的终点LDL-C一致，IDEAL就是要探讨在4S常规降脂水平的基础上，使用阿托伐他汀80mg积极降脂使LDL-C水平降得更低，能否有更多获益。 * IDEAL的主要终点是主要冠心病事件：包括冠心病死亡、非致死性心梗和复苏成功的心脏骤停的联合终点。结果显示，主要终点降低11%，P=0.07，无显著差异。 IDEAL的主要终点无显著差异，是否意味着积极他汀治疗不能更多获益？从现有的证据来看答案是否定的。 分析其背后的原因，我们发现ID