医保协议解读—培训课件.pptVIP

不设起付线，由指定慢性病医疗机构即时结报，按其可报医疗费用的40％进行补偿，全年累计封顶线为2000元。 住院治疗过程需要注意的几个问题 诊疗时以第一诊断为主，不可面面俱到 要严格控制出院带药量，急诊治愈者不得带药，好转和未愈病人，可根据病情需要带治疗本次住院疾病7日量的药品。 参合人员在专科定点医疗机构或综合性定点医疗机构专科区就诊，只限于主治专科疾病及其并发症。经诊断为非本专科疾病的，不得收治入院。住院后确诊为非专科疾病的，要及时办理出院或转科转院手续。违反上述规定的医疗费用，新型农牧区合作医疗基金不予承担。 降低住院指征的主要方面： (1)门诊留观病人转收入院，以呼吸道疾病较多。（2）慢性病预防性治疗纳入住院费用，以高血压、冠心病、糖尿病较多（3）门诊手术病人收治入院治疗，以脂肪瘤、宫颈糜烂较多（4）健康体检收入院 按病种付费的注意事项 合并其他疾病要注意其他诊断是否有费用发生，总费用是否明显超出按病种付费限额 考试题 1、医院在医疗服务中应严格执行“三个目录”是什么？ 2、参保人员就诊、住院时乙方如何确认患者身份？ 3、 “六吻合”包含哪些？ 4、植入体内的贵重医用材料要求是什么？ 5、新农合参合人员需要住（转）院应遵循程序？ 6、是什么按病种付费？ 答案 1、 《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》（2004年版） 2、乙方应根据“身份证”进行身份和证件识别，认真审查其医保IC卡（社会保障卡）及《治疗登记簿》，发现人、证不符时应及时告知甲方，并拒绝按医保基金支付，无效身份人员就诊发生的一切费用按自费处理。应将患者本人身份证和医保IC卡复印后存放入病历中备查。 3、乙方应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）、检查报告单和病程记录等“六吻合”。 4、应在病历中准确记录相关病情、使用种类及数量，并在病历中附上材料的条型码或标签。 5、应遵循“一级医疗机构→二级医疗机构→三级医疗机构”逐级转诊的程序。 6、是将住院病人按疾病诊断分为若干种，对每一种疾病分别制定费用偿付标准，并按该偿付标准向医院一次性支付，同样采取超支不补、结余留用的一种支付方式。 门诊特殊慢性病 门诊处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病或遇有节假日、行动不便、外出（如出差、学习、探亲）等特殊情况，且病情稳定需长期服用同一类药物的，处方用量可适当延长，但不得超过一个月量，医师应当注明理由。 乙方应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其医保处方权，并向甲方备案。 乙方医师接诊参保患者时，应该核对前次处方开具的时间、药品用量是否符合处方管理用药管理。甲方在审核处方（门诊治疗登记簿）发现重复开药、用药与病情不符等情形，追究乙方责任，拒付或追回违规费用。 单病种限额结算 对房间隔缺损等14个病种实行单病种限额管理（病种及限额见《关于乌鲁木齐市基本医疗保险实行部分单病种限额结算的通知》乌劳〔2010〕88号）。乙方要针对按病种付费的病种按照卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）的通知》（卫医管发[2009]99号）相关规定，制订临床路径和临床指南，报甲方备案并严格执行限额标准。 （一）乙方应将同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例要纳入按病种限额管理。参保人员住院期间发生的全部费用纳入按病种付费总额，乙方不得再收取或变相收取其他医疗费用。 （二）实行单病种限额结算的医疗费用，不计入医保基金年度定额，由定点医疗机构单独申报，据实结算。单病种限额以内的医疗费用，按医疗保险规定支付，超过限额标准以上部分由医疗机构负担。 门诊费用实时结算；出院即时结算，住院登记应在48小时内办理，出院结算应在72小时内办理。因特殊情况不能正常办理，应及时与甲方相关部门联系，待处理恢复正常后补登记并刷卡结算。 （二）转往其他定点医疗机构继续住院治疗的须在参保人员转院当天办理完毕结算手续。住院天数严格按卫生部门的规定执行，算入不算出。 医生（护理）工作站制度 乙方应建立医生（护理）工作站制度，应保留医嘱（护理）工作记录的可追溯性。参保人员入院时，乙方应当日完成入院信息录入，费用信息当日传输，确保数据的准确性、真实性和完整性，并按要求做好数据备份。 监督检查 甲方应遵循“公平、公开、公正”的原则，对乙方为参保人员所提供的医疗服务进行监督检查，并利用计算机信息