IgA肾病-科室业务学习.ppt

肾小球疾病 IgA肾病 IgA肾病 概述 病因及发病机制 临床表现 实验室检查 病理表现 诊断和鉴别诊断 治疗 预后 IgA 肾病的定义及概述 IgA或以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积（免疫病理） IgA肾病是一组临床病理综合征 最常见的原发性肾小球疾病之一 IgAN的发病概况 儿童患者中20%可发展为ESRD IgA 肾病的病因及发病机制 IgA肾病患者IgA1特性 正常IgA1的代谢 IgA1重链有含5个丝氨酸残基的铰链区 N-乙酰半乳糖与这些残基连接 N-乙酰半乳糖与肝脏ASGPR受体结合 肝脏摄取清除IgA1 IgA肾病患者丝氨酸残基半乳糖化障碍 证据: B细胞内半乳糖转移酶活性下降 后果: 肝脏清除IgA减少 IgA容易和肾脏结合 IgA肾病患者IgA1分子序列无异常 抗原可能来源于粘膜系统 可能的抗原来源 呼吸道、消化道、胆道 皮肤 IgA肾病的患者IgA1糖基化异常，使其更容易沉积于肾脏 抗原的性质 病毒 腺病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒3 EB病毒、克萨奇病毒 支原体 食物 肾脏沉积IgA的特点 正常血清IgA中，90%以上是单体IgA1 有少部分粘膜分泌的IgA2 IgA肾病病人血清IgA升高 由多聚IgA1升高引起 肾脏沉积的IgA是IgA1多聚体(pIgA1) 在肾小球系膜IgA沉积区发现J链沉积 大多数研究显示糖基化异常的多聚IgA1（pIgA1）的产生可能是IgA肾病发病中的关键环节。 病因和发病机制 IgA肾病的遗传问题 其它 小于30%病人有以下抗原的自身抗体 系膜细胞膜抗原; 单链DNA 内皮细胞; 心磷脂 少部分病人有IgA-ANCA 不是针对MPO 或 PR3 部分病人有IgA-纤维粘连蛋白复合物 纤维粘连蛋白可以和胶原结合 50%病人有IgA-RF 改变抗原-抗体复合物的溶解性能 IgA 肾病的临床表现 前驱感染 80%有前驱感染 前驱感染后1-2天很快出现肾炎表现 20%无明显前驱感染症状 血尿 40-50%肉眼血尿, 与感染关系密切 可伴尿路烧灼感 非特异症状: 无力、发烧、肌肉疼 腰腹痛 儿童多见，成人少见（结石、肿瘤可能） 伴蛋白尿 30-40%镜下血尿 伴或不伴蛋白尿 间断肉眼血尿 部分病人没有血尿？ 蛋白尿 小于1.0g/d: 最多 小于3.5g/d: 70%左右 肾病综合征范围蛋白尿: 17%左右 肾病综合征: 14%左右 水肿 肾病性水肿 肾炎性水肿 高血压 早期高血压者少: 5-10% 随病程进展高血压者越来越多 40岁后30-40%病人有高血压 恶性高血压少见 肾功能不全 急性肾衰竭 II 型新月体肾炎 合并急性肾小管坏死 合并急性间质性肾炎 肾前性 肾后性 每年有1-2%进入ESRD 2010年中华医学会儿科学分会肾脏病学组儿童常见肾脏疾病诊治循证指南 孤立性血尿型(复发性肉眼血尿和孤立性镜下血尿型) 孤立性蛋白尿型（24h50mg/kg） 血尿和蛋白尿型（24h50mg/kg） 急性肾炎型 肾病综合征型 急进性肾炎型 慢性肾炎型 化验检查 尿检 OB/PRO 镜检 变形红细胞 肾功能检查 30-50%病人血清IgA升高 IgA-纤维粘连蛋白复合物(+) IgA1多聚体 部分病人出现自身抗体 系膜细胞膜抗原; 单链DNA; IgA-ANCA 内皮细胞; 心磷脂; IgA-RF 食物抗体和病原抗体 IgA 肾病的病理表现 病理表现 光学显微镜：最多见是系膜增生性病变 其它可见 轻微病变；局灶增生性 膜增殖性改变；毛细血管内增生 新月体肾炎；局灶节段性肾小球硬化 增生硬化性病变 免疫荧光：以IgA为主 电子显微镜：系膜区团块状电子致密物沉积 轻微病变+球囊腔扩大 免疫荧光检查 沉积物为IgA1多聚体 可伴少量IgG、IgM沉积 可伴纤维蛋白沉积: 常有新月体 可伴毛细血管襻沉积: 病情较重 电子显微镜检查 巨块状电子致密物 系膜区 基底膜 Ⅰ型 肾小球 伴有轻度系膜扩大，伴有或不伴有系膜增多 无硬化、新月体、球囊粘连 肾小管-间质变化 无病变 Ⅱ型 肾小球 50%出现局灶性系膜增生和硬化 偶有小的新月体 肾小管-间质变化 基本正常 Ⅲ型 肾小球 弥漫系膜增生 有小的新月体形成、球囊粘连 肾小管-间质病变 局灶间质水肿，炎症细胞浸润 肾小管萎缩 Ⅳ型 肾小球 明显弥漫系膜增生、硬化， 45%肾小球有新月体形成，常见部分肾小球硬化 肾小管-间质变化 肾小管萎缩，间质炎症细胞浸润 Ⅴ型 肾小球 更严重 45%肾小球有新月体形成 肾小管-间质变化 更严重 IgA 肾病的诊断及鉴别诊断 诊断 鉴别诊断 和其它原因血尿鉴别 链球菌感染后急性肾炎 薄基底膜肾病 Alport Syn