护理记录书写体会—培训课件.pptVIP

一般病人住院护理记录单 （17）睡眠书写方式：根据病人情况书写正常、不正常、服镇静剂等。 （18）饮食书写方式：书写饮食类别，如普食、半流食、流食等。 。 一般病人住院护理记录单 （19）皮肤书写方式：书写正常、苍白、黄染、皮疹、水肿、破溃或搔痒，如存在异常，应在“护理记录”部分书写具体部位。不包括穿刺伤口和手术切口。 （20）情绪书写方式：书写稳定、不稳定等。神志不清者填写“不清醒” 一般病人住院护理记录单 （21）自理书写方式：书写“能”、“不能”或“部分”书写部分自理时应在“护理记录”部分书写具体的不能自理的内容。 （22）管路书写方式：无管路时书写“无”；单根管路时直接将具体管路名称书写在评估栏中；多根管路时书写“有”，具体管路名称写在“护理记录”栏中。同时描述性质 一般病人住院护理记录单 （23）宣教书写方式：未做宣教书写“无”；单项宣教内容直接书写于评估栏中；进行多项宣教时，在评估栏中书写“有”，具体宣教内容书写于“护理记录”栏中，如药物、活动、功能锻炼等。 一般病人住院护理记录单 （24）空白评估栏：书写病人的观察要点。 （25）表格横向书写，横向只写2个字，竖向最多不超过3个字。 评估栏内为“非正常”选项时相应的护理记录文字内容 意识：给予的护理措施。如：评估栏中为“ 不清 　　　　醒”，护理记录中可书写的护理措施有：增 　　　　加双侧床档、骨突