护理文书书写指引—培训课件.pptVIP

护理文书书写指引 一、青霉素皮试后是否需要记录批号？批号写在哪里？有过敏史如何记录？护理记录单首页用何种颜色的笔记录？食物过敏史是否需要写？ 青霉素皮试后，青霉素皮试结果及批号写在体温单皮试栏内，方法：用鼠标选择PG(-)后单击输入“批号××”，显示为“PG(-)批号××”。皮试结果阳性的，除填写体温单外，还需记录在护理记录单为“××皮试（+）”是否有做宣教。药物过敏史在护理记录单首页用蓝黑色笔记录，食物过敏史也要记录。 二、科室护士接到危急值报告后是否需要在护理记录单上记录？如何记录？ 需要记录。根据危急值提供的预警信息做好病情观察、执行相关治疗、落实各项护理措施（包括对病人做好针对性宣教与指导）并记录，做好交接班（如果报告危急值后，护士没有接到特殊的医嘱，记录如：“接检验科报血钾危急值，已报告医生，继续观察。”） 三、护理记录单首页中的患者饮食如何评估？ 患者饮食评估为患者在入院前的饮食情况，入院后的饮食按医嘱要求向患者做好宣教，并记录在病情观察及措施栏，如 “指导进××饮食”。 四、护理记录单首页中其他症状和体征，与表格中的症状、体征是否有重复记录？ 评估部分中的其他症状与体征主要记录与疾病相关的阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳性结果。如患者入院前已有聋哑、失聪、失明、肢体缺如或瘫痪等，这些症状和体征是不可改变的，评估时记录是