免疫低下宿主G感染的预防与治疗.ppt

免疫低下宿主G+感染的治疗 中山三院SICU 蔡常洁 背 景 由于人口老龄化 造血干细胞移植和实体器官移植开展 肿瘤放化疗技术的进步、糖皮质激素等高强度免疫抑制剂的长期广泛应用 H IV 的感染和 AIDS 蔓延 免疫低下宿主( ICH)呈现不断增加趋势 免疫低下患者的易感因素 免疫低下宿主感染的特点 免疫功能低下患者感染的类型 机会性感染的发生率高，二重感染的发生率较高 细菌感染： G+球菌的发生率高 真菌感染：发生率高 病毒感染：有一定的发生率，如CMV 肠道菌群失调发生率高 肝移植术后感染菌群分布特点 感染率高，国外报道为47% ~ 80%，我移植中心的感染率为60.75% 国外报道真菌感染率为2％～42％，我中心为17.1％ 我中心的流行病学资料 感染菌群所占比例依次是： G+球菌所占比例为37% G－杆菌所占比例为37%， 真菌所占比例为26% 多数真菌感染患者多合并一种以上细菌感染，我中心真菌合并细菌的二重感染率为（86.1％） 肝移植术后G+球菌感染的高危因素  医院内肺炎病原 英国23家医院的ICU中G+菌的分离率 金葡菌耐药的变迁 呼吸机相关肺炎病原体 NNIS:1996.1~1997.4 不恰当抗菌治疗的相关因素 出现，或先前暴露于，耐药菌感染1,2 先前使用抗生素3,4 先前使用侵袭性装置1 长期住ICU (重症监护室)4,5 与治疗失败有关的因素 抗菌治疗开始较迟2 较迟开始充分的治疗 病原菌对初始治疗选用的抗菌药耐药, 例如: MRSA1,3,5 耐药革兰阴性菌1,3,5 念珠菌属1 不恰当的初始经验性抗菌治疗的影响 延误正确的抗菌治疗导致病死率上升 优化初始抗菌治疗 初始治疗常为经验性，需要覆盖所有常见病原菌 对抗菌药耐药的危险因素和当地抗菌谱的了解 可改进治疗方案 正确的抗菌治疗包含了对病原菌有效的药物 常推荐广谱抗菌治疗或联合用药 不应延误充分的经验治疗 经验性治疗要求广谱覆盖不等于“大万能” 根据不同类型感染病原谱的流行病学分布： 结合当地耐药资料 参考先期用药情况 宿主状况和药物不良反应 是否需要覆盖G+菌？ G+菌感染率在↑ 表葡、粪球菌致死率低 链球菌、金葡萄感染致死率高达20% 防止滥用万古霉素 G+球菌应用指征 临床疑有严重的导管相关性感染 已知有耐药阳性菌的寄殖 血培养出现MRSA/MRSE 出现低血压或其他心血管损害的表现 疑有G+菌感染，但对β-内酰胺酶过敏 灭滴灵治疗无效的抗生素相关性肠炎 肝移植术后感染的防治原则 治疗MRSA感染 具有抗MRSA活性的药物包括: 部分药物的局限包括： 出现耐药，敏感性改变 抑菌作用，而不是杀菌作用 部分组织中的穿透性或活性较低(例如, 肺部) 副作用/毒性 全球万古霉素使用量逐年增加 美国每百万张病床万古霉素使用量为8.0吨 35%用于预防 32%用于经验治疗 33%用于感染症治疗 我国临床广泛使用的糖肽类抗生素主要有 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 万古霉素的肺组织药物浓度远低于血清浓度 Pro. Wunderink1于2003年斯沃治疗医院获得性肺炎研究提示：斯沃治疗MRSA所致医院获得性肺炎： 生存率较万古霉素提高16.5% 临床治愈率较万古霉素提高23.5% Prof. Kollef 2于2004年斯沃治疗呼吸机相关性肺炎研究提示：斯沃治疗MRSA所致呼吸机相关性肺炎： 生存率较万古霉素提高22.4% 临床治愈率较万古霉素提高41% 细菌清除率较万古霉素提高37.6% 使用斯沃不良反应发生率低 我中心应用斯沃经验 近期使用22例，经验性应用12例，靶向治疗10例 诊断： 13例肝移植术后合并肺部感染，其中6例痰培养为阳性球菌 3例移植术后CMV感染合并细菌感染 5例肝移植术后胆道感染 1例肝移植术后腹腔感染合并肺部感染，腹腔感染培养为MRSA 我中心应用斯沃经验 22例病人中14例合并肾功能不全 治疗时间7-31天 治疗效果：痊愈13例，好转5例，无效4例 在用药期间仍培养出G+ 球菌的 3例 14例肾功能损坏病人均无明显加重 结果 斯沃使用5天后体温逐渐降低 使用7天后肺部感染明显改善，脱呼吸机， 拔气管导管 肾功能未继续恶化 10天后转出ICU 治疗经过： 1、停止所有免疫抑制剂 2、开始抗感染治疗：舒普深+替考拉宁+米卡芬净 3、一周后肺部感染略好转，但仍持续高热，并肾功能不全 4、遂开始持续CRRT，改替考拉宁为万古霉素 5、CRRT 8天，