甲状腺次全切除术手术图谱教材.doc

甲状腺次全切除术 1-1　体位 1-2　切口 1-3　分离颈阔肌后疏松组织 1-4　缝扎颈前静脉后切断 1-5　将颈前肌群与胸锁乳突肌分开 1-6　钳间切断甲状腺前的颈前肌群 1-7　分离甲状腺上动、静脉 1-8　结扎、剪断加缝扎甲状腺上动、静脉 1-9　尽量靠近腺体处理上极血管避开喉上神经外侧支 1-10　结扎、切断甲状腺中静脉 1-11　结扎、切断甲状腺下静脉 1-12　包膜内结扎、切断甲状腺下动脉分支 1-13　分离峡部后方 1-14　钳夹、切断、结扎峡部 1-15　沿腺体后侧切线夹钳 1-16　沿血管钳前侧楔形切除腺体大部，保留腺体后部 1-17　对拢缝合切缘 1-18　缝合甲状腺前肌群 1-19　缝合皮肤，胶皮片引流 图1　甲状腺次全切除术 图2　甲状腺的血液供应 图3　甲状腺下动脉和喉返神经的关系 图4　从后侧看甲状腺下动脉和喉返神经 [适应证] 1.甲状腺机能亢进（包括原发性和继发性甲状腺机能亢进）。 2.单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫症状者。 3.多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿。 [禁忌证] 1.年龄小，病情轻，甲状腺肿大不甚明显者。 2.年龄大，合并有严重心、肝、肾等疾患而难以耐受手术者。 [术前准备] 1.甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉率在90次/分以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。具体方法为口服复方碘液（lugol液），每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次15滴，维持3～5日后手术。近年来，有人提倡用心得安与复方碘液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不同，为每6小时1次，每次10～40mg。这样术前用药可缩短准备时间。 2.镇静药物的使用　有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定5mg，每晚1次口服。 3.必要的术前检查　如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，x线检查气管位置及血钙、磷测定等。 [麻醉] 气管内插管麻醉，以保证术中呼吸道通畅。 [手术步骤] 1.体位　仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部[图1-1]；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。 2.切口　于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长[图1-2]。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘[图1-3]，下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过浅分离时常易出血。用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两侧颈前静脉[图1-4]。 3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺　在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜[图1-5]。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，避免愈合后形成疤痕粘连[图1-6]。 4.处理甲状腺上极　通常先自右叶开始施行手术，为便于处理上极，首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细，结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引（或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵引甲状腺上极），再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根7号丝线，在离开上极约0.5～1.0cm处结扎上极血管[图1-7]。在结扎线与上极间再夹2把血管钳，在血管钳间剪断血管，血管残端再缝扎一道[图1-8]。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，否则血管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支[图1-9]。继续钝性分离甲状腺上级的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉，分离后，结扎、剪断[图1-10]。 5.处理甲状腺下极　将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开，露出下极，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有3～4支，并较偏内下方，寻见后予以结扎、切断[图1-11]。在少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功能障碍。如需结扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干，只结扎在远离喉