临床护理差错事故产生的思维根源及其应对措施.pdfVIP

V01．20No．8 2009 MEDICALJOURNAL August 《海南医学)2009年第20卷第8期HAINAN ·护 理· 临床护理差错事故产生的思维根源及其应对措施 吴素明，王秀娟，张文珠 (福建省三明市第二医院妇产科，福建 三明366000) 【摘要】 目的探讨护理差错事故的原因，预防和杜绝护理差错事故的发生。方法分析护理差错事 故的临床资料。结果护理工作是神圣的事业，每次医疗护理活动，每个环节都与人民群众切身利益，与医 院荣辱兴衰息息相关，各级各类护理人员务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感。结论分析护理差错 事故产生的思想根源，是防范差错事故提高护理质量的基本保障。 【关键词】差错事故；思维根源；应对措施 【中图分类号】 R471 【文献标识码】 B 【文章编号】2009)08一148—02 护理差错是指诊疗护理工作中，因为医务人员 形成经验性的思维定势，一遇到与以往相类似的病 在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定 情、症状或工作情景，往往习惯性地联想、先人为主， 的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残 在客观证据不确凿、情况未完全属实的情况下，既不 废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严 做必要的体检，也不做辅助检查，就想当然地下结 重差错。凡给病人造成残废或死亡等严重后果者称 论，将其归结为自己所熟悉的某个疾病或某种情况， 为事故。任何护理差错事故都会影响治疗工作的进 从而限制了护士思路的开拓，偏离了客观性思维原 行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积 则。案例一和案例二均存在此错误。习惯性思维， 极防止护理差错事故是提高护理质量的重要内容。 会影响护士判断问题的准确性，导致护理差错、甚至 根据多年的工作实践，试将护理差错事故的成因和 护理事故的发生。在临床护理中，对护理问题的观 预防对策作一初步探讨，以预防和杜绝护理差错事 察、分析，执行医嘱、实施操作都要勇于提出否定、质 故的发生。 疑、怀疑，克服习惯性思维的局限。 l临床资料 2．2力求护理操作的严格、规范性 未严格 案例一：患者XXX因烫伤来换药室换药，当班执行查对制度是主要原因，工作不认真，注意力不集 护士从外用药橱中取0．5％硝酸银时，违反操作规 中，责任心不强，由于一些护士责任心不强，作风懒 程，没有执行三查七对，凭自己的主观意思，误用 散，该做不做，该查不查，对工作抱侥幸心理，凭经 20％硝酸银给患者换药，以致造成患者左手前臂2％ 验，习惯作业，有章不循及对差错事故的后果认识不 Ⅱo热液烧伤。 清，轻视安全工作，造成差错事故的负性心态。 案例二：患者XXX行表阿霉素术前化疗过程 2．3工作繁忙及疲劳和外界干扰由于工作 中，推至约20lIIl时，患者诉左上臂痛，护士未仔细繁忙，过多信息反映至大脑，出现应接不暇，易发生 观察局部，凭以往经验且解释是此药物刺激血管引 错觉；当疲劳耐，身体内部活动不协调，使分辨力下 起，继续推入，当诉左前臂掌侧针眼周围有灼痛时， 降；工作时由于外界干扰、谈话导致注意力不集中。 药液约余2ml，立即拔除针头，评估此处皮肤无肿 2．4能力水平的限制缺乏钻研精神，水平有 胀，予硫酸镁冰敷，因无肿胀未及时予封闭，当日下 限而出现技术性差错、事故，如各种注射法引起的损 午此处皮肤出现发红疼痛，三天后皮肤破溃。 伤。病情观察不够仔细，凭印象记录病情，缺乏真实 2产生的思想根源 性。 2．1 克服先人为主的习惯性、主观性思维¨1 2．