个案护理模板.docVIP

宁夏医科大学总医院神经病学中心疑难病例讨论记录 时间 2016年 12 月7 日 病区 神经内科 记录人 马彩虹 主持人 马彩虹 职称 护师 参加人员 刘晓玲、周润、许淼、陈晓丽、李金兰、 一般资料 患者姓名：成永福 性别：男 年龄：77 住院号：B431066 入院诊断：脑梗塞 病情简介 患者男性，77岁，主因左侧肢体无力伴言语不清14小时于2016年11月30日21时收住入院，诊断：脑梗塞。既往有高血压、糖尿病史20年。患者意识呈嗜睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应均消失。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力2级。给予留置胃管，尿管，脱水降颅压、降血压，改善循环，营养支持，止喘治疗。患者痰液多，入院后全身水肿，阴囊水肿明显，10小时入量1085ml，出量500ml。12月4日患者病情加重，意识呈昏迷状，BUN18.95mmol/L，肌酐408.6umol/L，血糖24.06mmol/L，白蛋白27.6g/L。遵医嘱予以胰岛素4-6ml/h静脉泵入治疗控制血糖。患者大便每日2-3次，肛周皮肤潮红。 讨论的护理问题 1、如何做好该患者皮肤护理？ 2、如何行该患者有效排痰? 3、进行胰岛素泵治疗期间，血糖如何控制在最佳范围内及护理注意事项是什么？ 讨论经过记录 刘晓玲：1、患者采取健侧卧位，右侧肢体活动幅度不宜过大，局部皮肤使用特殊敷料保护。 2、定时翻身，每2小时一次。 3、及时清理肛周粪便，交替使用皮肤保护膜和造口粉。 4、使用软垫将阴囊皮肤保护并抬高以减轻水肿。 5、抬高双下肢30度左右，将双足跟悬空。 周 润：1、加强拍背以促进痰液排出。 2、定时予以氧化雾化吸入稀释痰液，及时吸痰防止感染。 3、必要时可体位引流。 陈晓丽：1、血糖监测记录单中，注明使用胰岛素的量。 2、营养液经胃管匀速滴入，确保血糖的平稳。 3、预防低血糖的发生。 4、加强监测血糖。 主持人总结 该患者病情较重，加强翻身拍背，雾化吸入，及时吸痰。每小时监测血糖，并及时告知医生处理，必要时请内分泌科医生会诊协助处理。做好气管切开及呼吸机使用的准备。 宁夏医科大学总医院神经病学中心个案护理模板记录 时间 年 月 日 病区 记录人 参加人员 病情介绍 护理措施 护理体会 参考文献 护士长签名：