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个案护理模板
宁夏医科大学总医院神经病学中心疑难病例讨论记录
时间 2016年 12 月7 日 病区 神经内科 记录人 马彩虹 主持人 马彩虹 职称 护师 参加人员
刘晓玲、周润、许淼、陈晓丽、李金兰、
一般资料 患者姓名:成永福 性别:男 年龄:77 住院号:B431066 入院诊断:脑梗塞 病情简介 患者男性,77岁,主因左侧肢体无力伴言语不清14小时于2016年11月30日21时收住入院,诊断:脑梗塞。既往有高血压、糖尿病史20年。患者意识呈嗜睡状,双侧瞳孔等大等圆,直径2.0mm,对光反应均消失。左侧肢体肌力0级,右侧肢体肌力2级。给予留置胃管,尿管,脱水降颅压、降血压,改善循环,营养支持,止喘治疗。患者痰液多,入院后全身水肿,阴囊水肿明显,10小时入量1085ml,出量500ml。12月4日患者病情加重,意识呈昏迷状,BUN18.95mmol/L,肌酐408.6umol/L,血糖24.06mmol/L,白蛋白27.6g/L。遵医嘱予以胰岛素4-6ml/h静脉泵入治疗控制血糖。患者大便每日2-3次,肛周皮肤潮红。 讨论的护理问题 1、如何做好该患者皮肤护理?
2、如何行该患者有效排痰?
3、进行胰岛素泵治疗期间,血糖如何控制在最佳范围内及护理注意事项是什么?
讨论经过记录 刘晓玲:1、患者采取健侧卧位,右侧肢体活动幅度不宜过大,局部皮肤使用特殊敷料保护。
2、定时翻身,每2小时一次。
3、及时清理肛周粪便,交替使用皮肤保护膜和造口粉。
4、使用软垫将阴囊皮肤保护并抬高以减轻水肿。
5、抬高双下肢30度左右,将双足跟悬空。
周 润:1、加强拍背以促进痰液排出。
2、定时予以氧化雾化吸入稀释痰液,及时吸痰防止感染。
3、必要时可体位引流。
陈晓丽:1、血糖监测记录单中,注明使用胰岛素的量。
2、营养液经胃管匀速滴入,确保血糖的平稳。
3、预防低血糖的发生。
4、加强监测血糖。 主持人总结 该患者病情较重,加强翻身拍背,雾化吸入,及时吸痰。每小时监测血糖,并及时告知医生处理,必要时请内分泌科医生会诊协助处理。做好气管切开及呼吸机使用的准备。
宁夏医科大学总医院神经病学中心个案护理模板记录
时间 年 月 日 病区 记录人 参加人员
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