国立彰化师範大学进修学院106年暑期.doc

國立彰化師範大學進修學院106年 　「彰化縣長青大學」進修研習報名表編號： 班別 □ 門班 □ 數位電腦生活 姓名 性別 □男 □女 身分證字號 生日 年 月 日 通訊地址 □□□ 連絡電話 住家： 手機： 緊急聯絡人 姓名 連絡電話： 手 機： 教育程度 □大學以上 □專科含師專) □高中(職) □初(國)中 □國小 訊息取得（請勾選） □課程簡章 □傳單海報□本校網站 □其他網站 □電子郵件 □來電洽詢 □傳真 □報紙廣告 □電視廣告□電台廣告 □親友介紹 □母校師生 □本校師生 □其他 其他 □申請汽車□機車通行證；車號： □申請腳踏車通行證 希望未來開辦： 備註欄 1. 報名洽詢電話04-7232105分機 2. 報名繳費後，除因重大疾病（持公立醫院診斷證明）等特殊原因，經本單位  主管核准並依規定辦理退費，不得以任何理由請求退費或延期。 3. 本報名表上個人資料之蒐集與運用，僅限於課程需求及辦理推廣教育業務之 使用，。 者簽名：  繳費證明 　　　 先生／女士　 報名參加6年暑期國立彰化師範大學辦理長青大學 編號： □基礎電腦入門班 □活 合 計 費 用：□新台幣00元整□ 2班 新台幣00元整 進教中心承辦人： 手承辦人： 第二聯學校 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 繳費證明 　　　 先生／女士　 報名參加6年暑期國立彰化師範大學辦理長青大學 編號： □基礎電腦入門班 □活 合 計 費 用：□新台幣00元整□ 2班 新台幣00元整 進教中心承辦人： 手承辦人： 第一聯學員收執聯（請妥善保管，遺失不再補發）33 4