学校学生健康资料卡-明道大学.docVIP

明道大學健康檢查資料卡 秀傳醫院病歷號碼： 檢查日期： 學 號 身分證字號 血型 姓 名 □男 □女 出生日期 年 月 日 科別系所 聯絡住址 電話 公O： 宅H： 手機 緊急聯絡人 姓名 關 係 電 話 公O： 宅H： 手 機 地址 過去病史 *請確實填寫過去病史及現在病史，如患有特殊疾病或先天性疾病應詳細記錄清楚，使學校相關單位了解，以便緊急事故發生時，可以爭取時效保護您的安全與健康。 ※你是否曾(或現在)患下列疾病否？請確實勾選 □以下皆無 □1.肺結核 □2.心臟病 □3.肝炎 □4.氣喘 □5.腎臟病 □6.癲癇 □7.紅斑性狼瘡 □8.血友病 □9.蠶豆症 □10.關節炎 □11.糖尿病 □12.海洋性貧血 □13.心理或精神疾病 名稱： □14.癌症 名稱： □15.重大手術名稱：　　　　 □16.過敏物質名稱：　　　　　 □17.其他： 過去一年生活回顧 ※請勾選最適合的選項： 1.睡眠習慣：□每日睡足7~8小時□ 不足7~8小時 □ 時常失眠 7.是否覺得焦慮？□很少或沒有□偶爾□時常 8.是否覺得憂慮？□很少或沒有□偶