老年患者的围手术期处理.ppt

首都医科大学宣武医院 一项研究表明，对于80岁以上患者而言，一旦术后出现并发症，死亡率从3.7%升至26%。 * 心肌细胞被弹性纤维替代，顺应性降低 传导系统纤维化，容易出现各种心律失常 后负荷增加，血压升高，心脏肥厚 贝塔受体反应性降低，无法通过增加心率提升心输出量，只能依靠前负荷增加 心室舒张是能量依赖的，高龄患者血氧降低，低氧血症容易导致心室舒张不全，肺淤血，更加依赖新房收缩。 50%的心衰是舒张能力降低导致 高达40%的患者心肌缺血表现为呼吸困难、晕厥、意识障碍等。 * 由于肋软骨的钙化、肋间肌的挛缩导致胸壁活动度下降，吸气与呼气力量可降低50%。 肺弹性纤维减少，小气道塌陷，肺泡扩张，通气血流比值降低。 由于神经系统中化学感受器的功能受限，机体对低氧血症与高碳酸血症的反应降低40-50% 咳嗽反射容易减弱，呼吸道分泌物清除能力降低，吞咽功能减弱，咽喉部定殖革兰氏阴性细菌，都容易导致患者出现肺部并发症 * 80岁时，肾小球数量减少40%，血流减少50%，GFR降低45%。 肾小管对肾素-血管紧张素-醛固酮系统以及抗利尿激素反应性降低，保钠、保水能力降低，容易脱水 * 肥胖、控制良好的哮喘以及DM并不是危险因素 * 虚弱程度能够很好的预测术后并发症发生率、住院时间以及是否能够完全康复；以便和患者及其家属讨论 * 年轻人与老年人ASA评分相同时，死亡率相同；表明死亡率与合并症相关，与年龄无关 日常活动能力差的患者较活动好的患者，死亡率升高10倍；活动能力好的患者，恢复日常活动也快。 * 精神状态的改变常常是术后并发症的最早期表现。了解患者术前的认知能力便为术后判断患者的精神状态提供了基础。 * 80岁患者吸入性肺炎的发生率是年轻患者的8-10倍 患者吞咽异常，罹患痴呆、谵妄，放置鼻胃管、肠内营养管等均导致吸入性肺炎风险增高。 * 首都医科大学宣武医院 普外科 老年患者的围手术期处理 背景 人口老龄化 老年人更容易罹患外科疾病 老年人生理机能下降，合并症较多 针对老年患者的诊疗指南缺乏 老年患者症状不典型，易延误 背景 背景 术后并发症发生率高，死亡率升高 老年疾病患者容易得不到充分的手术治疗 背景 O O’connell. Cancer directed surgery for localized disease. Ann Surg Oncolog,2004,11:962-969. 背景 老年肿瘤患者手术1年后的生存率与年轻人一样 高龄本身不是手术禁忌症 围手术期处理的重要性 老年患者生理特点 生理机能下降 各个器官储备 能力降低 老年患者心血管系统的变化 心肌细胞数量减少 传导系统纤维化 心室与动脉顺应性降低，后负荷增加 β受体反应性降低 更加依赖前负荷 心室舒张功能降低 无症状的心肌缺血 老年患者呼吸系统的变化 胸壁顺应性降低 最大吸气与呼气力量下降 肺的弹性下降 通气——血流比值降低 PaO2降低 FVC与FEV1降低 机体对低氧血症与高碳酸血症的反应下降 呼吸道保护机制缺陷 老年患者肾脏系统的变化 肾小球数量减少 肾小管细胞数量减少 肾血流减少 GFR降低，肌酐清除率降低 肾小管浓缩功能降低，更容易脱水 对某些药物的清除减缓 老年患者的血糖问题 20%老年人罹患2型糖尿病 20%糖耐量异常 术后应激反应、输注葡萄糖等均影响血糖控制 严格血糖控制 VS 合理控制 术前评估——心血管系统 心血管系统——最为重要 ACC/AHA联合发布了相关指南 术前评估——呼吸系统 术前评估——呼吸系统 防治措施： 戒烟 呼吸机训练 控制COPD与哮喘，改善呼吸功能 胃管的使用 短效肌肉松弛药物的应用 术前应用沐舒坦？ 术前评估——肾脏系统 术前评估——虚弱程度 虚弱程度是老年医学的专有名词；一般包括肌肉萎缩、长期营养不良、衰弱、活动能力下降。 消瘦 虚弱——握力降低 疲惫——耐力降低 日常活动减少 行走缓慢 术前评估——功能状态 术前功能状态差易导致术后长期卧床，并发症发生率升高。 ASA评分 日常活动能力评分 运动耐力——MET 术前评估——认知功能 老年患者出现认知障碍或痴呆的比例高达22.2%与13.9% 认知障碍影响日常活动能力 术后并发症发生率高，住院时间长 术后谵妄的危险因素 Mini Cog法判断认知能力 术前评估——营养状态 老年人易出现营养不良，尤其是养老院生活者以及长期住院患者。 营养不良会导致并发症发生率与死亡率增高 评估并改善营养状态 首都医科大学宣武医院 一项研究表明，对于80岁以上患者而言，一旦术后出现并发症，死亡率从3.7%升至26%。