脑血管病(ICH).ppt

脑血管疾病 Cerebrovascular disease 广西医科大学神经病学教研室 程道宾 脑出血 Intracerebral hemorrhage(ICH) 概念：指原发性非外伤性脑实质内的出血，约占脑血管病的20-30%。 （一）病因： 1．高血压合并脑动脉硬化是最常见的病因。控制血压、防止血压急剧波动对防治脑出血具有重要意义。 2．脑动静脉畸形、动脉瘤、淀粉样血管病、烟雾病、脑动脉炎、脑梗死后出血、血液病、抗凝或溶栓治疗、脑肿瘤破坏血管。 1．病变基础: 持续性高血压?脑内小动脉玻璃样变?形成微动脉瘤 2．脑内动脉外膜不发达，无外弹力层，中层肌细胞少?管壁较薄（解剖缺陷） 3．大脑中动脉与豆纹动脉呈直角，在用力、激动时?血压骤升 ?血管破裂出血（解剖缺陷） （二）发病机理： 基底节区出血（内囊出血 ）占70% ； 其次：脑叶、脑桥、小脑。 （三） 病理： 脑出血? 血肿周围脑组织受压? 脑水肿 脑组织移位 脑疝 脑干缺血、坏死 死亡 （三） 病理生理： 颅压增高 年龄：50~70岁，高血压病史。 急性起病：多在体力活动或精神激动时发生。 局灶性神经功能缺失：单侧或单肢瘫痪、优势侧可有失语。 全脑症状突出：头痛、头晕、呕吐、意识障碍、抽搐、大小便失禁等。 血压升高明显，180/110mmHg多见。 脑膜刺激征（+）。 （四）临床表现（共同特点）： 基底节 ：内囊出血，最常见。 ①壳核出血：系豆纹动脉破裂所致，最多见，常波及内囊。表现：突然对侧偏瘫，偏身感觉障碍，双眼向病灶侧凝视，对侧同向偏盲，优势半球受累可有失语。大量出血：数小时内恶化，昏迷，死亡。 ②丘脑出血：主要是丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起。小量出血：病灶对侧感觉障碍。大量出血：内囊受压、上下结构受压、或破入脑室，症状复杂，病情重。 ③尾状核出血：少见，症状轻。 （四）临床表现（部位特点）： 脑叶： 占5-10%，常见病因有脑动静脉畸形、脑淀粉样血管病、血液病、高血压、烟雾病等，以局灶性体征为主。 脑桥：占10%，多由基底动脉脑桥支破裂引起 5ml以上：重，昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、高热、24-48h死亡。 （四）临床表现（部位特点）： 小脑 ：占10% （1）小脑半球：眩晕、眼震、共济失调、无肢瘫，易误诊。 （2）重症：颅压? ? ，头痛，脑疝，死亡。 脑室：占3-5% 头痛，脑膜刺激征明显，四肢瘫，昏迷，去大脑强直，生命征不稳（脑干生命中枢受累）。 （四）临床表现（部位特点）： 头颅CT：诊断脑出血的首选方法 头颅MRI：成像主要依据血肿脱氧血红蛋白的含量变化，表现复杂，早期检查不如CT敏感 CTA、MRA、DSA：可发现病变血管 脑脊液：压力 ?，血性（非血性不能排除脑出血） （五）辅助检查： 临床表现：现病史、症状。 局灶性神经功能缺失的体征：偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。 头CT：高密度病灶。 （六）诊断： 脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血 颅脑外伤：头部外伤史，头CT确诊 （七）鉴别诊断： １、 急性期： （1）基础治疗：监测生命体征、意识、瞳孔；吸氧；水电解质平衡；对症支持疗法。 （2）保持安静，防止进一步出血： a. 卧床休息2~4周 b. 就地抢救，不宜长途搬运； c. 止血药: 只用于凝血功能障碍 （八）治疗： （3）降低颅内压，防治脑疝(药同脑梗死)。 （4）降低增高了的血压是关键： 既往：血压最好维持在150-160/90-100mmHg;SBp180mmHg或DBp 105mmHg可适当应用缓和的降压药。 最新研究：INTERACT Ⅱ建议强化降压（1h内SBp140mmHg,维持24h以上） （八）治疗： （5）加强护理，防治并发症：①注意防治肺炎、泌尿道炎、褥疮等；②应急性溃疡；③抗利尿激素分泌异常综合征；④中枢性高热；⑤下肢静脉血栓形成。 （6）手术治疗：清除血肿，打断颅内高压恶性循环，抢救生命，有利神经功能的康复。 （八）治疗： A、壳核血肿30ml或颅内压明显