糖尿病性周围神经病的治疗进展.docVIP

　　糖尿病性周围神经病的治疗进展 　　【关键词】 糖尿病性周围神经病；周围神经外科微创减压术；并发症 　　糖尿病性周围神经病 (diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症，在病史大于20年的糖尿病患者中有超过50%的会发生DPN，并随着年龄老化其发病率逐年升高。糖尿病性周围神经病的临床表现多种多样，一般末梢神经首先受累，对称性多发性神经病变及植物神经病变较常见，而且常为慢性进行性发展，诊治较为困难，严重影响患者的生活质量，甚至导致足部溃疡或截肢。目前DPN的临床治疗仍缺乏十分统一有效的治疗方法［1］。现将近年来有关DPN治疗的进展作综述。 　　1 DPN的发病机制 目前，DPN发病机制尚未完全明了，有学者认为它的发生与高血糖引起的代谢紊乱、微血管病变、神经生长因子减少和生物机械因素等多种因素有关。 　　1.1 高血糖因素 　　（1）代谢紊乱。糖尿病的长期高血糖状态导致一系列代谢紊乱，干扰了神经组织的能量代谢，使其结构和功能发生改变。主要包括：多元醇代谢通路活性增高；蛋白质糖基化使结构和功能受损；脂代谢异常。血浆beta;-内啡肽样免疫活性物质下降越明显，神经传导速度越慢，beta;-内啡肽在某种程度上可代表周围神经病变的程度。（2）微血管病变。由于糖尿病时存在微血管基底膜增厚，血管内皮细胞增生，造成神经血管低灌注，神经内膜缺氧，氧的弥散功能下降，乳酸含量增加，使神经纤维受损变形，最终成为神经病变。（3）神经生长因子(NGF)减少。NGF对维持感觉神经元和交感神经元正常功能是必需的。高血糖时可能通过降低靶组织NGF的合成及受体亲和力而影响糖尿病神经病变的发生与发展。 　　1.2 生物机械因素 　　由于上述高血糖引起的代谢紊乱、微血管病变致使周围神经肿胀，而肿胀的神经在腕管、肘部尺神经管、膝外侧腓神经管、内踝跗管等神经走行的肢体解剖生理狭窄处更容易受到卡压，进一步加重周围神经受损［2］。 　　1.3 其他 　　尚有报告与遗传因素、自身免疫功能及血液流变性改变有关。 　　2 DPN的治疗 　　2.1 内科治疗 　　目前，内科治疗多采用控制血糖、调节代谢及改善微循环，以期纠正神经缺血缺氧，增加神经传导功能；还有抗氧化、补充神经生长因子、免疫抑制剂等方法。 　　2.1.1 控制血糖 　　国外研究证实，在糖尿病病人中，DPN的进程与血糖控制的好坏有关［3-4］。所以DPN的治疗血糖的控制至关重要。以下简要阐述控制血糖的药物。（1）磺酰脲类(SU)。主要作用于胰岛B细胞膜上的磺脲受体(SUR)。SUR与ATP依赖性钾离子(KATP)通道相连，并与葡萄糖代谢产生的ATP共同促使KATP通道关闭，引发一系列的效应，刺激胰岛素分泌。目前临床上有多种SU，如甲苯磺丁脲、格列本脲、格列齐特、格列喹酮、格列吡嗪及格列美脲，可根据病情、年龄等因素选择合适的药物。其主要副作用是低血糖和体重增加。（2）双胍类(二甲双胍)。作用机制是增强机体对胰岛素的敏感性，加强外周组织对葡萄糖的摄取，抑制肝脏糖原异生，减少肝脏葡萄糖输出，减少肠道葡萄糖的吸收，具有增加纤溶活性，对心血管有保护作用。尤其适用于2型糖尿病肥胖者。具有不刺激胰岛素分泌，不增加体重，不发生低血糖的特点。（3） 胰岛素。胰岛素治疗是确保1型糖尿病患者生存所必需，通过强化胰岛素治疗使血糖接近正常，防治微血管并发症的发生。皮下注射方法使胰岛素大部分分布于外周血循环，理想的方法是经门静脉给药。现已有口服胰岛素的研究，有望用于临床［5］ 。2型糖尿病的治疗当经过饮食、运动和口服降血糖药物治疗无法达到满意的血糖控制时，就应开始胰岛素治疗。在胰岛素的使用过程注意避免体重增加和低血糖的发生。（4）其他降糖药。如alpha;-糖苷酶抑制剂是通过竞争性抑制alpha;-糖苷酶族(如麦芽糖酶和葡糖淀粉酶)，减少葡萄糖吸收入血，使餐后血糖峰值降低，长期应用有可能降低空腹血糖；此类药物具有不刺激胰岛素分泌，不导致低血糖发生的特点［6］。瑞格列萘(repaglinide)是甲基甲胺苯甲酸的衍生物，为新的胰岛素促泌剂，作用于KATP通道上的36Kda蛋白，关闭KATP通道，促使胰岛素分泌，其优点是低血糖发生率低［7］。噻唑烷二酮类(thiazolidinedione，TZD)为具有TZD结构的化合物，能明显增强靶组织对胰岛素的敏感性，称为胰岛素增敏剂，不导致低血糖、不增加体重［8］。 　　2.1.2 纠正代谢紊乱 　　醛糖还原酶抑制剂是最理想的药物，可提高患者神经传导速度，改善感觉和运动神经功能，同时改善麻木、自发性疼痛等症状。主要药物有托瑞司他、依柏司他、AS-3201和菲达瑞斯。但目前，托瑞司他由于其不良反应并未在临床推广，进一步评估AS-3201和菲达瑞斯疗效的临床试验