平成20年度-全国中小企业団体中央会.docVIP

平成　　年　　月　　日 全国中小企業団体中央会会長　殿 申請者名称 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 申請者住所（〒　　　　　　　　　） 　　　　　　　 （共同申請の場合、以下を追記） 申請者名称　　　 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 申請者住所（〒　　　　　　　　　） 　　　　　　 ものづくり中小企業製品開発等支援補助金（試作開発等支援事業）計画書の提出について ものづくり中小企業製品開発等支援補助金（試作開発等支援事業）の交付を受けたいので、下記の書類を添えて提出します。 記 　　?ものづくり中小企業製品開発等支援補助金（試作開発等支援事業）計画書（別紙１、別紙２） 　　?推薦書（別紙３） 　　?決算書（直近２年間の貸借対照表、損益計算書）　（※） （※これらの書類がない設立後２年未満の企業は、事業計画書及び収支予算書を提出してください。） 　　?会社案内等事業概要の確認ができるパンフレット 　　?定款（若しくは登記簿謄本※） 　　　　　　　　　　　　　（※提出日より３カ月以内に発行された謄本） （注）共同で申請を行う場合は、申請者ごとに上記書類が必要です。「別紙１（２）事業内容」の部分は、概ね５枚以上１０枚以内で記載してください。計画書の用紙サイズは原則としてＡ４版の片面印刷とし、決算書?パンフレット?定款など他の提出書類とともに左側に縦２穴で穴を開け（ホッチキス止め不可）、一部ずつ紙製のフラットファイルに綴じ込んでください。また、上記の提出に加えて、計画書の内容が全て入力された「ワード」又は「一太郎」のファイルを、電子媒体（ＣＤ－Ｒ又はフロッピーディスク）に保存のうえ、１部提出してください。別紙１ 補助事業計画書 　（１）申請者（共同で申請を行う中小企業は、本ページを複製して同様に記載してください。） １．申請者の概要 名称：　 代表者名及び役職名：　 住所：　 生産機能の有無：（有?無） （注）事業所に製造?加工?組立?検査の工程のいずれかがあれば有に○をつけてください。 生産拠点が上記以外の場合の主要な事業所所在地： （注）生産機能が申請者の所在地になく、他の事業所所在地にある場合は記載してください。 電話番号：　　 FAX番号：　 ????????：　　 連絡者名及び役職名：　　 資本金(出資金) 　千円　 従業員 　　人　 主たる業種（日本標準産業分類、中分類） 設立日 　　　年　　月　　日 加盟業界団体等 　 ２．株主等一覧表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（平成　　　年　　　月　　　日現在） 主な株主又は出資者 （注）出資比率の高いものから記載し、大企業は【　】に◎を記載してください。６番目以降は「ほか○社」と記載してください。 株主名又は出資者名　 所在地 大企業 出資比率(％) ① 【　　】 ② 【　　】 ③ 【　　】 ④ 【　　】 ⑤ 【　　】 ⑥ ３．役員一覧 （注）大企業の役員又は職員を兼務している場合は、備考欄にその会社名、所在地、役職名を記入してください。　　　　　　　　　　　　（平成　　　年　　　月　　　日現在） 役職名 氏名 備考 ４．経営状況表（注）直近２期分の実績を記載してください。　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：百万円） ～ ～ ①売上高 ②経常利益 ③当期利益 （２）事業内容 １．事業計画名　※必ず記載して下さい ２．補助事業の事業類型と補助事業において活用する「特定ものづくり基盤技術」について （＊）公募要領の「４．補助対象事業の考え方」の内容にそって「事業類型」及び「活用する基盤技術」等について特定し、以下に記載してください。 （１）事業類型 ①□　基盤技術直接活用型 ②□　基盤技術間接活用型（新規装置等開発型） ③□　基盤技術間接活用型（既存装置等改良型） （＊）該当する類型の□を黒く塗りつぶしてください。 （２）活用する「特定ものづくり基盤技術」 事業類型が①の場合（基盤技術、細分化技術とも記載必須） 【基盤技術　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、細分化技術　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 事業類型が②③の場合（基盤技術は記載必須、細分化技術は任意記載） 【基盤技術　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、細分化技術　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】 （参 考） （＊）本補助事業計画に関連して「中