重新认识DKA课件.docVIP

重新认识DKADiabetes Care 29:2575–2579, 2006酮症倾向糖尿病分类方案的准确性和预测价值Accuracy and Predictive Value of Classification Schemes for Ketosis-Prone DiabetesASHOK BALASUBRAMANYAM, MD et.al目的：酮症倾向糖尿病（KPD）是一种新出现的、异质性的综合征。为了指导临床实践和病理生理研究，确定一种合理的分类方案是必要的。目前采用免疫标准、免疫和胰岛素需要量标准、体重指数标准、免疫和B细胞功能标准（AB方案）四种方案。本研究旨在比较这四种方案对于酮症倾向糖尿病病人B细胞功能存留判断的准确性和预测性，这是决定病人是否需要长期的胰岛素治疗和临床转归的重要因素。研究方法：连续观测294例发生过糖尿病酮症酸中毒的病人并随访12~60个月，按照上述四个方案进行分类，纵向评估其自身免疫、临床和生化、B细胞功能和胰岛素依赖程度。B细胞功能由胰高糖素激发的血清C肽峰值≥1.5 ng/ml确定，每种方案预测酮症酸中毒后12个月B细胞功能存留的准确性用多元统计分析检验。结果：AB方案最准确，敏感性99.4%，特异性95.9，阳性似然比24.55，阴性似然比0.01，接收者工作特征曲线（ROC）下面积0.972。结论：AB方案对区别酮症倾向糖尿病临床转归和病理生理亚型具有最高的准确性和预测价值。糖尿病发病世界范围不断增长，特别是在非白种人群，然而，它并不容易被区别为1型还是2型。这些糖尿病表现为异质性的症状群，其中就包括易于发生酮症的病人，虽然他们缺乏B细胞自身免疫损伤的证据。美国糖尿病协会把此类病人当作1型糖尿病的亚型，命名为“自发性1型”或“1B型”糖尿病。最近美国糖尿病协会定义“自发性1型糖尿病”为没有明确病因的胰岛素缺乏同时易于发生糖尿病酮症酸中毒。这种把所有那些缺乏B细胞自身免疫损伤的证据又易于患酮症的患者包括在“自发性”门类下的方法虽然简单，可是却忽略了临床、表型、病原学的异质性。而且，目前的“自发性1型糖尿病”的定义对临床医生长期预后判断的帮助很小，因为这些病人变化不定，一些人可能由于永久的严重B细胞损伤需要长期的胰岛素治疗，而另一些病人可能只需要暂时的胰岛素治疗，他们的胰岛B细胞损伤是一过性的或是可逆的。既然这种不理想的“1b型糖尿病”分类仍然继续在世界范围内推广使用，那么，非常有必要尝试从病因学和临床重新进行分类。我们和其他人研究了不同种族1b型糖尿病人的临床表现、B细胞功能、长期预后以及胰岛素需要量。这个领域的一些研究者曾经采用了一种有用的启发性方法，他们通过酮症或DKA的表现来鉴别酮症酸中毒病人。因为DKA可以被临床准确界定，而且DKA的发作明显反映了B细胞功能的障碍，所以这种方法提供了一个病人纵向研究的起点，这有利于依次观察疾病进展和选择病例。可是，这些分隔的研究各自使用各自的术语，如Flatbush糖尿病、不典型糖尿病、自发1型糖尿病和酮症倾向糖尿病等，这反而增加了分型的混杂。本研究试图在证据的基础上，比较目前正在使用的酮症倾向糖尿病人的所有分类方案的准确性和预测价值，旨在明确此类病人长期治疗的最优的分类方案，并藉以确定这些亚型的分子病因。分类方案目前有四种酮症倾向糖尿病的分类方案：“ADA”方案、 “改良ADA”方案、“以体重指数为基础”的方案和“AB”方案。根据ADA专家会议，发生糖尿病酮症酸中毒意味着1型糖尿病。如果这些病人具有胰岛细胞自身免疫损伤的血清学标志（谷氨酸脱羧酶自身抗体[GAD]—[GAD65]或者[GAD67]—或者胰岛细胞自身抗体），就进一步划分为“1a型”；如果缺乏这些标志，就归为“1b型”。 德克萨斯州达拉斯德克萨斯-西南医学院的KPD研究者原封不动的采用了“ADA”分类方案，他们区分酮症倾向糖尿病人为“1a型”和“1b型”， “1a型”包括那些具有低下的B细胞功能、自身免疫标志和1型糖尿病临床特征的酮症倾向糖尿病人，“1b型”包括那些保存有B细胞功能和具有2型糖尿病临床特征的酮症倾向糖尿病人。改良的“ADA”分类方案被法国巴黎大学研究者采用，他们把酮症倾向糖尿病人分为下面的三组。具有胰岛细胞自身抗体或B细胞抗原的为“1a型”，缺乏这些标识物的又依据对长期外源性胰岛素的需求与否分为两个亚组：“KPD胰岛素依赖型”和“KPD非胰岛素依赖型”。 “1a型”和“KPD胰岛素依赖型”的病人都具有B细胞功能低下的1型糖尿病的临床特征，“KPD非胰岛素依赖型”则存有B细胞功能，具有2型糖尿病的临床特征。体重指数为基础的分类方案使用体重指数来作为区别酮症倾向糖尿病亚型的标准。这种方法被乔治亚洲亚特兰大Emory大学的研