改革新农合支付方式 探析按病种付费制度.doc

改革新农合支付方式 探析按病种付费制度[摘要] 随着我国医疗体制改革的不断深入与新型农村合作医疗的全覆盖，探讨病种付费在我国新农合中的应用就具有十分重要的意义。本文分析了这种支付方式的内涵与重要意义，总结了国内外研究现状、水平和发展趋势，阐明了课题研究的具体做法，认为按病种付费是对我国医疗卫生费用付费方式的重大变革，按病种付费作为新农合医疗费用预付制度是可行的，适合在我国新农合管理实践中加以推广 [关键词] 医疗体制改革；按病种付费；支付方式；新农合 [中图分类号] R197.1 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721（2011）11（c）-143-02 随着新医改的不断深入与新型农村合作医疗（新农合）在全国范围内的覆盖，在新农合中建立科学、合理的管理模式和付费方式是非常重要的。在较低筹资水平下如何最大程度地减轻参合农民的经济负担，已成为新农合发展的一个关键问题。按病种付费（DRGs）在世界范围内被公认为控制费用效果较好的付费方式之一。因此，探讨病种付费在我国新农合中的应用具有十分重要的意义 1 理论意义和应用价值分析 新农合制度全面实施、稳步推进，筹资水平不断提高，新农合管理运行机制不断完善，保障能力不断增强，缓解了农村居民“因病致贫，因病返贫”的问题。然而，由于长期以来医疗卫生机构的补偿机制不合理，加上服务行为不规范，导致医疗费用不合理增长，在部分地区还比较严重。要使医疗费用的不合理增长得到有效控制，新农合费用的使用与管理更加规范，就必须建立起科学、合理的医疗费用支付方式和管理模式。当前，我国医疗机构在服务收费上采用的是按项目收费办法。这种付费方式的主要缺陷：一是可能诱导医疗机构片面追求经济效益而导致患者医疗费用过高；二是由于医疗服务收费项目种类繁杂，管理成本较高；三是这种支付方式下医疗机构缺乏成本控制意识，竞相引进尖端诊疗设备，容易造成医疗资源的浪费[1]。而按病种付费就是制定好每一疾病从确诊入院到治愈出院的临床路径，限定每一疾病的最高医疗费用，它能够有效控制医疗费用的增长，促进合理检查、合理治疗、合理用药，使医务人员的技术价值得到了更好地体现，对医院各方面的工作都有切实的推动作用，还能够提高新农合管理经办机构的管理能力和效率。新农合经办管理机构可以从事后逐一审核患者的处方、病历、收费一审核患者的处方、病历、收费清单，确认药物和诊疗项目的使用和收费是否符合规定、具体计算补偿金额等繁琐的工作中解放出来，将更多的精力放在对医疗质量的控制、定点医疗机构的监管和基金运行分析上，能够更好地维护参合人口的健康权益。通过支付方式改革，可以有效控制医疗费用上涨，对防止基金风险，提高新农合保障水平，确保新农合持续健康发展具有重要意义 2 国内外研究现状、水平和发展趋势 当前，美国等发达国家推行的是DRGs预付费模式，可称为当今世界最先进的疾病付费模式。最初的DRGs是将特定病种与所消耗的医疗费用联系起来的付费方式，是用于根据病情相似程度和消费水平将住院患者分组的系统。但由于在医疗服务中存在着信息不对称等问题，出现了诱导性的医疗需求，即医务人员掌握的专业信息在一定程度上会影响甚至决定着消费者的选择。这种诱导需求在某种程度上会导致医疗费用的过快增长以及医疗资源利用的不公平与低效率，对此，1983年美国开始应用按疾病诊断相关分组―――预付款制度付费方式，被许多国家借鉴学习作为医疗付费的依据 我国学者在20世纪80年代就开始研究按病种付费，试图将它引入我国医疗卫生系统。但经过近30年的探索，现在有些地方已经做了一些零星的单病种限额付费方面的尝，研究者希望通过支付方式的变革，降低医疗费用，节约成本，提高医疗管理效率。但是由于存在这样或那样的问题，按病种付费并没有在我国建立起来，也没有达到预期的效果。然而，随着新型农村合作医疗制度的建立，将按病种付费在新农合患者就诊中发展起来，在探索过程中吸取失败教训，借鉴成功经验，届时再推广发展，会更有效率和效果，按病种付费对于农村卫生也有着不可估量的作用 3 研究对象与方法 3.1 研究对象 课题组挑选了具有代表性的病种：阑尾炎。并由医政科、护理部组织相关专家制定阑尾炎的临床路径（确定最佳治疗方案，如：住院天数、检查项目、所用药品等） 3.2 研究方法 3.2.1 对阑尾炎进行单病种成本测算，具体包括①病房成本的测算：根据统计报表计算出全年出院患者占用总床日数，依据总床日计算出每床日的成本，然后统计出阑尾炎患者住院床日数，计算出阑尾炎患者每床日费用。②药品、检查成本的测算：根据阑尾炎的诊疗规程，确定用药范围和数量，依照药品进价确定药品成本。检查成本的测算用支出比率法，即根据科室的实际支出与收入的比率确定辅助医技检查的百元支出比，通过确