椎弓根钉内固定结合不同植骨融合术治疗严重腰椎滑脱早期效果比较.docVIP

椎弓根钉内固定结合不同植骨融合术治疗严重腰椎滑脱早期效果比较腰椎滑脱症是指腰椎椎体间部分或全部错位的一种疾患，是腰腿痛的重要原因之一，由于不同患者的发病原因及病情不同，选择适合的手术方式显得尤为重要［1］。椎弓根钉内固定系统结合椎间植骨融合术治疗重度腰椎滑脱(Tailard滑脱率≥50% )在临床上得到广泛的应用[2],我科于2005年1月~2009年12月对64例严重腰椎滑脱患者在施行后路椎弓根螺钉内固定系统基础上,分别采取后外侧植骨融合术和, 后路椎体间植骨融合，笔者比较不同椎间融合方法的临床疗效,报道如下 1 材料与方法 1.1 病例资料 本组64例,男41例,女13例,年龄21-75岁。根据不同融合方法分为2组。后外侧组: 32例 ,男20例,女12例,年龄22-75(49.3±5.0)岁。其中先天性滑脱3例,峡部崩裂性滑脱24例,创伤性滑脱5例,病程1-16(6.5±0.5)年。椎间组: 32例,男21例,女11例,年龄21-73(48.6±5.1)岁。其中先天性滑脱3例,峡部崩裂性滑脱23例,创伤性滑脱6例,病程1-15(6.2±0.5)年。64例均有反复腰痛、间歇性跛行及下肢放射痛。患者均摄腰椎正侧位、过伸位/过屈侧位以及双侧45°斜位X线片。X线片示: 椎间组L4, 5滑脱14例,L5、S1滑脱18例, 25例出现单侧或双侧项圈征。后外侧组L4, 5滑脱15例, L5、S1滑脱17例, 26例出现单侧或双侧项圈征。两组患者动力位X线片均显示重度节段明显不稳。根据Meyerding分级标准:椎间组Ⅲ度滑脱28例,Ⅳ度滑脱4例;后外侧组Ⅲ度滑脱27例,Ⅳ度滑脱5例。CT及MRI扫描(椎间组分别有25例和30例、后外侧组分别有26例和30例)可见小关节呈不同程度的退行性骨关节炎改变,横断面可见“双椎体”征、关节突肥大、关节间隙不对称、两侧小关节内聚、侧隐窝狭窄、腰椎间盘退变突出钙化及椎管狭窄等征象。两组临床资料差异无统计学意义(P005) 1.2 材料 内固定为瑞士AO SYNTHES的钛合金脊柱提拉椎弓根螺钉 1.3 手术方法 全麻，俯卧位。以滑脱节段为中心行后正中切口,显露患椎上下节段的椎板,关节突关节。①减压:行全椎板切除术,并扩大侧隐窝和神经根管,予以彻底减压。②松解:牵开硬膜囊和相应神经根,显露前方的椎间盘组织,尽量去除后外侧椎间盘组织和后纵韧带。③复位撑开:在X线透视下,分别于患椎和下位椎双侧椎弓根置入椎弓根螺钉。安装预弯连接棒,并固定下位椎体连接侧块。在提拉钉上安装复位装置,予以提拉复位。适当撑开椎间高度。整个复位撑开过程在X线透视严密监视下,同时每次动作前观察双侧神经根的游离度。④植骨:使用铰刀彻底清除变性的椎间盘组织,完全刮除上、下椎体的纤维软骨,行椎间植骨融合和后外侧植骨融合,后缘低于滑脱椎体后缘至少2 mm。均为自体髂骨植骨 1.4 术后处理 1周后摄腰椎正侧位X线片。卧床6周后戴支具逐渐开始练习行走1个月。3个月内禁止做腰部的弯曲和扭转动6个月内避免重体力劳动和弯腰搬重物 1.5 随访及评价标准 随访时采用Suk标准判断植骨融合情况。采用日本骨科学会(JOA)推荐的下腰部评估系统进行术前和随访时2次评分,并计算治疗改善率。治疗改善率≥75%为优, 50% -74%为良, 25% -49%为可, 0% -24%或JOA评分低于术前者为差。使用VAPS视觉类比疼痛10度评分法进行疼痛评测,分为无痛、中度疼痛和重度疼痛。统计术前及术后Taillard滑脱率、Cobb角、滑脱椎间隙高度指数3个参数[3] 1.6 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件,符合正态分布且方差齐性的计量资料以χ±s表示,采用成组设计的t检验;计数资料以百分率表示,采用χ2检验 2 结果 64例均获随访,时间6-36(215±2?1)个月,患者均达解剖复位。椎间组临床疗效优良率和植骨融合率优于后外侧组(P0.05)。Tailard滑脱率(上位椎体在下位椎体上的相对滑脱距离/上位椎体的水平长度)、Cobb角(侧位X线片L1上缘与S5上缘2条延线的交角)和滑脱椎椎间高度指数等指标两组比较差异亦有统计学意义(P005) 3 讨论 腰椎滑脱症融合目的即重建脊柱的稳定性，减少滑脱节段的异常活动，消除疼痛，并防止脊柱畸形的进一步发展。关于滑脱椎体是在原位融合还是复位后融合，笔者认为，滑脱椎体应该尽量复位，复位后有助于恢复正常脊柱力线，亦扩大了椎体间接触面积，有利于植骨融合。减压对神经根刺激及脊髓压迫症状的患者非常必要，且应减压充分，切除增生肥厚的韧带，消除椎管及侧隐窝狭窄，以防复位后神经再压迫及激惹［4－5］ 参考文献 [1]徐建广，朱海波，周蔚，等.腰椎滑脱症外科治疗