第六讲预后性证据的分析与评价 - 井冈山大学循证医学研究中心 .ppt

* 预后性研究证据的分析与评价 黄 玉 珊 井冈山大学循证医学研究中心 按研究问题的不同将证据分类 病因性临床研究证据 诊断性临床研究证据 治疗性临床研究证据 预后性临床研究证据 是指疾病发生后，对疾病未来病程和结局(痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等)的预测或估计。 预后(prognosis) 有队列研究、病例-对照研究、纵向描述性研究、病例分析、专家意见和个案报道等。 预后性研究常用的方法 按是否暴露于可疑预后因素，将研究对象按自然分组，进行长期随访，纵向调查获得被观察的疾病人群的病死率、治愈率、缓解率、复发率、致残率和生存率等。 前瞻性队列研究： *需有明确规定的起始点 在病程的哪一点开始追踪观察 队列中的每一个研究对象都要用同一起始点。 是以同一疾病的不同结局作为其研究的病例组和对照组，做回顾性分析，追溯产生该种结局的有关因素，是从因到果的研究。 病例—对照研究 仅能提供预后因素的研究证据，而不能对疾病预后进行评定 2、 循证医学实践的五步曲 1、确定拟弄清的问题 人群/病人 干预措施 比较 结局指标 2、全面查找证据 检索策略 电子检索 手工检索 3、严格评价证据 真实性 重要性 适用性 4、做出临床决策 5、后效评价、与时俱进 Evidence is never enough 不断更新 终身教育 [病例] 一位69岁的妇女，高中退休教师，她向你陈述的病史主要是：患有长期原发性高血压，一个月前出现了充血性心力衰竭的症状和体征，其他情况均无特殊。十二导心电图显示左室肥大，超声心动图结果为左室扩张和肥大，心脏舒张期功能和收缩期功能都受损．最大射血分数为35％。患者提问：“我的心力衰竭很严重吗?我今后要面对的是什么呢?“ 一、提出问题 “对于充血性心力衰竭伴左室功能差的患者，平均生存时间是多少?” 问题 二、检索证据 1、制定检索策略 充血性心力衰竭 队列研究 预后 + and ———Kalon KL HO,et al .Survival After the Onest of Congestive . Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects, Circulation，1993 生存率 左心功能差 Medline， Cochrane library，Evidence-based Practice Centers ，中国生物医学文献数据库，Evidence base medicine，中国期刊全文数据库(CNKI)， Bandolier，维普数据库(VIP)等 2、检索数据库 3、筛选文献 严格评价证据 1、研究结果的真实性 1）研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 2）研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 3）是否采用客观的标准和盲法判断结果 4）如果发现亚组间的预后不同、是否校正了重要的预后因素 1）研究对象的代表性如何？是否为疾病的早期或同一时期 了解研究对象是否具有明确的诊断标准、纳入和排除标准，判断有无选择性偏倚 了解研究对象的来源、进行预后研究的地区和医疗机构 ，判断有无集中性偏倚、倾向性偏倚、转诊偏倚、诊断条件偏倚等 纳入研究对象时．起始点是否十分明确 2）研究对象的随访时间是否足够长？是否随访了所有纳入的研究对象 时间越长，病例失访会越多 失访率控制在10％~20％ 集中性偏倚：专科医院或三级医院具有专门知识与技能的专家，设备良好，常集中收治了某些专科、重危或疑难患者预后较差 倾向性偏倚：一般专科医院或三级医院的医师更多关心专科病患者 ，对非专科的普通疾病患者，则关心较少 转诊偏倚：乡、区、县、市级医院的医师根据本医疗机构情况，将患者逐级转诊，使这类医院尤其专科医院的患者与基层医院患者显著不同，对研究疾病自然病史和预后没有代表 诊断条件偏倚：医疗诊断条件好，一般疾病早期诊断，及时治疗，预后较好，诊断条件差，则预后一般较差。 病例来源上是否存在偏倚 3）是否采用客观的标准和盲法判断结果 预后指标要明确，判断标准要客观 “死亡”或”病残”等硬指标，可不用盲法判断 需要一定的判断思维(软指标) ，则最好采用盲法则断 4）如果发现亚组间的预后不同、是否校正了重要的预后因素 预后因素(prognostic factor) 凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素 人口学特征 疾病因素(病情、病程、合并症等) 其他因素（如社会—经济地位、个性特征和身体素质 、依从性 等） * * *