迟发型创伤性膈疝合并二尖瓣瓣叶穿孔一例.docVIP

迟发型创伤性膈疝合并二尖瓣穿孔一例 沈春辉 王继勇 郭亚雄 杨明 刘艳中 汪真辉 患者男，44岁，电工，因“高处坠落致短暂意识丧失伴胸部闷痛1天。”入院，缘于1天前野外作业时，失足从约20米高压线杆坠落，右侧胸背部着地，受伤后有短暂意识丧失（约1分钟）、伴胸痛、胸闷症状。来我院急诊行CT检查示：1.颅脑CT平扫未见明显异常；2. 创伤性湿肺，右侧较重；3.双侧胸腔少量积液并右侧少量气胸； 4.右侧7-11多发肋骨骨折； 5.腰1右侧横突骨折并考虑右肾挫伤及右肾周少量出血。6.L1-3右侧横突、骶椎右侧翼、左侧耻骨上下支骨折。心电图检查未见明显异常。给予吸氧、止痛及抗感染处理，并行双侧胸腔闭式引流术，右侧引流约400ml血性积液，左侧引流约60ml淡血性积液。右侧多发肋骨骨折给予全麻下手术肋骨内固定处理，L1-3右侧横突、骶椎右侧翼、左侧耻骨上下支骨折，暂无手术指证，静卧6周后，患者可下床活动，期间患者病情平稳。 入院2月余，患者诉左侧季肋区隐痛，胸腹部CT提示左侧膈疝，脾脏及部分胰尾疝入胸腔，右侧第7、9、10后肋内固定术后改变，右侧第1、11后肋骨折，心包中量积液。进一步行心脏彩超检查示：二尖瓣关闭不全（重度），考虑穿孔可能，心包积液（少~中等量），左室收缩功能正常。图示 给予行左侧膈疝修补术，间隔15天后行二尖瓣瓣膜置换术，术后恢复良好，治愈出院。术后随访2年，未见明显不适。 讨论 创伤性膈疝是一种容易误诊、漏诊且有较高致死率的疾病，多见于高坠伤、车祸伤等严重暴力的损伤及下胸部穿透性锐器伤[1]。创伤导致膈疝合并心脏瓣膜穿孔，较为罕见，鲜有文献报道。 该患者创伤后导致迟发型膈疝，发病较为隐匿，胸痛症状被肋骨骨折所掩盖，膈疝的影像表现被胸腔积液及肺不张征象所掩盖。入院后虽多次复查胸片，提示左侧肋膈角变钝，误以为左下肺不张、胸腔积液，入院心电图正常，无端坐呼吸、心悸、口唇紫绀等症状。入院2个月后患者出现左上腹隐痛症状，行制酸护胃处理效果不佳，后复查胸腹部CT检查发现左侧Bochdalek 氏孔( 腰肋三角)处膈疝、心包中量积液，行心脏彩超检查发现二尖瓣后瓣创伤性穿孔，二尖瓣重度反流。诊断创伤性膈疝并二尖瓣穿孔。 外伤具有不断发展变化的特点，特别车祸、高处坠落等严重外伤，有时候起初接诊查体、各项检查未见致命性的问题，却忽略了潜在致命性的并发症，对于严重顿挫伤要想到膈疝及心脏损伤的可能，并且要动态观察。对于创伤性膈疝由于早期症状不典型，或容易被其他部位的损伤所致的临床症状所掩盖，所以应该动态的观察病情变化,进行反复多次的X线或CT检查,及时作出诊断以减少误诊、漏诊[2]。 总结我们的教训及复习文献[3]，为了减少隐匿性膈疝、心脏器质性损伤的漏诊、误诊，我们要做到：①对于重大钝性损伤如车祸、高处坠落伤，在处理诊断明确的问题的同时，要注意潜在的，隐匿性的损伤的可能；②注重与膈疝可能相关的临床症状，胸部或上腹部闭合性损伤后,一侧胸痛并向同侧肩部放射是膈肌损伤的典型症状；③要动态的观察，及时复查及必要的辅助检查以减少漏诊；④放射线检查可见膈肌升高,伤侧膈肌影模糊并中断,膈上出现囊状阴影,纵隔向健侧移位,CT比胸片能够更早的发现创伤性膈疝的存在，CT矢状面及冠状面能够发现膈肌的模糊或者较小不连续等膈肌破裂症状，心脏彩超是明确心脏器质性损伤的必不可少的检查。 总之，细致的体格检查,及时必要的辅助检查,是提高创伤性膈疝诊断率、降低漏诊率的重要手段。早期诊断、早期手术,尽早修补膈肌裂口,正确处理脏器合并伤,将疝胸腔内脏器还纳腹腔,保持正常的生理解剖结构是提高治愈率,降低病死率的关键。 参考文献: [1]. 武忠等, 46例钝性与穿透性膈肌损伤的临床比较研究. 中华创伤杂志, 2001(01): 第31-33页. [2]. 陈德昌, 多发伤救治面临的挑战. 中华创伤杂志, 2004(01): 第7-9页. [3]. 吴隆超, 创伤性膈疝36例外科治疗. 中国现代医药杂志, 2008(03): 第4页.