临床护理技术教案第十四章医疗文件的书写.docVIP

卫生学校教案（首页） 课题：医疗护理文件的重要性及书写和保管要求 课时： 课型： 理论 教学目的及重点、难点： 1.说出医疗护理文件的重要性 2.叙述医疗护理文件的书写和保管要求 3.能规范地处理医嘱 4.特别护理记录单的记录内容 5.病室报告书写要求、顺序及内容 6.范地书写特别护理记录单 教具：多媒体软件 小结： 布置作业或思考题： 记忆下列名词解释 1.长期医嘱 2.临时医嘱 3.长期备用医嘱 4.临时备用医嘱 课后记录： 导入语：同学们，通过一年的护技的学习，我们学习了怎样为病人导尿，怎样给病人擦浴，那我们作为护理人员，我们不仅要做，还要懂得写。 一、医疗护理文件的重要性 （举例） 1.提供病人的信息资料病案是医务人员临床初中的原始记录文件，完整的病案记录是诊断、治疗、护理的重要依据。当病人出现危急情况，或再次入院治疗时，都需要根据既往的病案资料加以综合判断分析，才能作出正确的处理。完整的病案资料是医学和护理教学的重要教材，也是开展科研工作的重要资料。凡属伤残处理、医疗纠纷等一些政治部门的诉讼案件，其调查处理的过程都要将病案记录作为依据加以判断，以明确医院、医生、护士等有关人员有无法律责任。用红、蓝钢笔书写 一、医嘱单 分为长期医嘱单和临时医嘱单 医嘱的内容医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。 长期医嘱 是指自医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。 临时医嘱 有效时间在24小时内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st），一般仅执行一次，如阿托品0.5mg H st。 备用医嘱 根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 医嘱的处理 医嘱的处理原则 : 先急后缓 先临时后长期 处理方法 长期医嘱 护士将长期医嘱分别转抄在各种长期治疗单或治疗卡片上 ,注明执行时间并签全名。 临时医嘱处理方法 立刻执行的医嘱，护士执行后必须写上执行时间并签全名 。 备用医嘱的处理 临时备用医嘱：sos 日间12小时（7am—7pm)有效，夜间12小时（7pm—7am)有效，未用由护士用红笔写“未用”两字。执行后按临时医嘱处理。 长期备用医嘱：prn 按长期医嘱处理，但护士执行一次，在临时医嘱栏内记录一次，供下班护士参考。 停止医嘱 把执行单或卡片上的项目注销，并签全名。 执行药物过敏试验的医嘱，试验结果为阳性反应，在该医嘱后打括号、用红笔在括号内写“＋”；阴性反应，用蓝笔在括号内写“Ο”表示。转抄至医嘱记录单临时医嘱栏内也应标明其试验结果，对阳性反应者应在其病历夹左上方用红笔标明对××药物过敏。长期医嘱须在试验结果阴性后转抄。 在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面写上重整医嘱，把继续执行的医嘱按顺序抄录在红线以下，核对后签名。 （五）注意事项 1、医嘱必须经医生签名后方为有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时由医生补写在医嘱单上。 2、不能机械的处理和执行医嘱，若发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。 3、凡须下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 4、医嘱应每班查对，每周总查对一次，查对后签名。 特别护理记录单 特别护理记录常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。 （一）记录内容 1．病情动态 生命体征、病情变化、症状、主诉等。 2．入出液量 入量：饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。 出量：尿、粪便、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液等。3．药物治疗与护理措施 注明用药剂量、方法 、时间及治疗护理后的反应。 4．病情小结 包括生命体征，病情变化及其时间，症状，处置，效果，护理措施，注意事项，签名。 眉栏各项用蓝钢笔填写 晨7：00—晚19：00用蓝钢笔记录 晚19：00—次晨7：00用红钢笔填写 及时准确地记录 24小时出入液量应于次晨总结 一般病人护理记录单 一般病人护理记录单是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录 记录内容和方法：（164—165页） 五、报告 报告由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。使接班护士能简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行工作。病区值班报告保存