组训班课程：理赔知识.ppt

一、理赔的定义 理赔的概念：理赔是在投保人、被保险人和受益人发生保险事故后按照合同的约定请求保险人给付或赔偿，保险人按照合同约定审核事故是否属于保险责任并决定是否给付保险金的一种行为。 三、理赔需要符合什么条件 保险合同合法成立并生效。 事故的发生在保险合同中的有效期内。 事故是保险合同中约定的事故，即保险事故。 不属于条款约定的责任免除 五、理赔的作业流程 六、最大诚信原则 3、最大诚信原则的构成 4、最大诚信原则的法定责任 6、最大诚信原则的其它事项 七、保险责任 八、意外伤害保险责任的认同 2、伤害的三要素 3、人身意外伤害保险责任的构成条件 * * 理 赔 知 识 2004年5月 总公司培训部 课 程 P P P 目的：掌握理赔的定义及操作流程，提高服务品质 过程：50分钟 方法：讲授、案例分析 二、理赔的宗旨 理赔的宗旨，不仅是提供高品质的服务，在本质上，它是让保户得到其应得的保障。高品质的服务是指除了热情、诚恳的工作态度以外，就是理赔的时效性。而让保户得到其应得的保障就是理赔必须基于合同与法律，正确认定保险责任与范围，以满足保户合理的期待，并防止道德危险的发生。 四、理赔的原则 从实原则 理赔必须从实，这是保险金给付作业应当遵循的基本原则，这一原则要求理赔人员处理给付业务时，一切从事实和证据出发，不得主观臆断。 公平原则 理赔必须公正维护保户与公司双方的正当权益，并以平等的心态对待所有的提出索赔申请的客户。 效率原则 理赔必须迅速确定，避免案件之积压和拖延，即在合理的期限内，尽快审定给付申请是否为保户“应得的保障” 报案 申请 立案 审核理算 通知 给付 拒付 申诉 理赔的服务意识、经营意识和风险意识贯穿于理赔 作业之中，是理赔宗旨、原则的延伸和升华。 1、诚信原则 任何一项民事活动，各方当事人都应遵循诚信原则。诚信原则被奉为现代债权法的最高指导原则，属于强行法规，不允许当事人以约定排除其适用。合同约定条款违背诚信原则的应为无效，当事人订立、履行合同时违背诚信原则，使对方受到损害的，应承担损害赔偿责任。 2、最大诚信原则与保险合同 在保险法律关系中，要求当事人具有的诚信程度，要比一般民事活动更严格，要求当事人具有“最大诚信”，此即保险的最大诚信原则。 在保险合同中，由于投保人和保险人的处境不同，通常投保人比较清楚保险标的危险情况，而保险人所知有限，因此要求投保人本着最大诚信原则履行其告知和保证义务。 （1）最大诚信原则要求投保人对保险人的有关询问： 告知一切所知和应知的重要事实； 不得对任何重要事实，作不正确的声明。 （2）如有下列任何一种情况出现，即视为违反最大诚信原则： 隐瞒——有意压制重要事实 欺诈性误述——明知声明有误，却有意欺骗。 不透露——由于疏忽或当事人自认为该资料不重要而遗漏了 重要事实。 无知的误述——对重要事实作不正确的陈述，并信以为真。 当投保人违反最大诚信原则不履行法定告知义务时，保险人可以解除合同，若是投保人故意违反且给保险人造成损害的，保险人不仅可以免除保险责任，而且可以对投保人提起损害赔偿的诉讼。 5、最大诚信原则的契约性责任 除了法定责任之外，在人身保险投保单中附加另一项投保透露所知道事情的责任，并构成该合同的有效部分。此类告知法律上称为“保证”，如投保单上的健康、财务声明书。 最大诚信原则约束的当事人 最大诚信原则的使用期限 保险人提示及透露实情的责任 不可抗辩的条款 保险人有收取保险费的权利，而这种权利的代价就是承担危险，就是说，保险人对于合同约定之保险事故所致的损害给付保险金的责任。对意外伤害保险来说，当被保险人因意外伤害造成死亡或伤残时，由保险人负责给付保险金。 在人身保险中，意外事故是指在被保险人没有预见到或违背被保险人意愿的情况下发生的外来突发且剧烈的客观事件。 意外 外来、突发且剧烈的事故 偶然发生的事故 1、意外事故的要点分析： 伤害亦称损伤，指被保险人的身体受到侵害的客观事实，伤害的三个构成要素有： 致害物 侵害对象 侵害事实 被保险人在保险期内遭受了意外伤害 被保险人造成死亡或伤残的后果 意外伤害与死亡或伤残之间存在因果关系