外科护理学实训指导 颅脑外伤患者护理工作流程.docVIP

颅脑外伤患者护理工作流程 2 患者入院后 护士丙：安置病人至床上，测T、P、R、BP，观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况。 护士乙：a迅速建立静脉通路，b遵医嘱快速静点20%甘露醇250ml。 护士甲：a按置床位b通知主管大夫、责任护士C建立病历档案，填写床头牌、一览牌。 护士丁：脑疝病人a即刻给予氧气吸入 b松解衣服，抬高床头15—30度，注意保暖。 C备好吸痰装置，及时吸出口、鼻腔内呕吐物、分泌物，保持呼吸道通畅。 微机打出输液卡，核对治疗单，提交药物，通知药房发药 评估病人，填写入院评估表及患者入院知情同意书。询问受伤经过，评估患者呼吸状况及头部受伤情况，中间清醒期、逆行性遗忘口鼻外耳道出血或脑脊液漏发生，是否出现头痛、恶心、呕吐等情况，确 正确执行处理医嘱并入录微机，打印护理单、治疗单。 执行手术常规准备：a剃头b抽血、备血、急查血常规、凝血系列、心电图等，完善各项常规检查，c青霉素、先锋霉素皮试d留置尿管。 急症手术者：通知护士丁XX患者定于xx点，在xx麻醉下行xx手术。 查对药物，粘贴输液卡， 摆药、加药 。（ 严格执行无菌操作） 手部系腕带标识（写明床号，姓名、诊断、住院号等。） 通知责任护士执行医嘱用药 填写相关数据，通知治疗护士，执行医嘱用药 取合理卧位a清醒患者，抬高床头15—30度。b昏迷病人侧卧位C颅底骨折患者绝对卧床休息D脑脊液耳漏、鼻漏患者，患侧卧位。 肌注术前用药，备好术中用物如CT片、病历、心电图及各项化验检查。 送往手术室 查对医嘱，督促落实医嘱执行情况。 入院宣教：介绍住院须知，环境设施，探视、陪护制度，主管大夫，责任护士，营造良好的住院环境。 备好各种急救设备。 完善各项护理文书记录 巡视病人，续换静脉液体。观察病人意识、瞳孔、肢体活动及生命体征的变化。 保持呼吸道通畅：a尽快清除口咽部血块、呕吐物和分泌物。B昏迷或舌后坠患者，咽部置通气道。C气管切开者，执行气管切开后护理。 颅底骨折伴脑脊液耳漏、鼻漏或外伤性蛛血患者：a绝对卧床休息。b保持外耳道、鼻腔和口腔清洁。C抬高头部，促进漏口封闭d避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。D昏迷病人严禁从鼻腔吸痰和放置胃管。E观察记录脑脊液流出量 躁动病人，加床档，适当约束，遵医嘱应用镇静药。 做好心理疏导 准确记录出入液量和护理文书记录。 床头交接 小夜护士：认真察看病人意识、瞳孔、肢体活动情况，皮肤有无受压受损。 交接治疗用药 查对当日医嘱 巡视病人，执行夜间治疗、护理。Q2h翻身拍背，观察病人意识状态、瞳孔变化及患者呼吸情况 随时吸出口、咽、鼻腔内分泌物，保持呼吸道通畅 。 整理工作面，完善各项护理文书记录，书写交班本。 大夜护士：床头交接病人，认真察看病人意识、瞳孔、肢体活动情况，皮肤有无受压受损。 交接治疗用药，查对白天及小夜医嘱。 巡视病人，执行夜间治疗护理。Q2h翻身拍背，观察病人意识状态、瞳孔变化及患者呼吸情况 随时吸出口、咽、鼻腔内分泌物，保持呼吸道通畅 。 抽血，收集大小便标本，总结记录24小时出入量。 晨间护理 完善各项护理文书记录 晨会交班 正确执行处理当日医嘱 共同查对当日医嘱 督导落实医嘱执行情况 与药房人员交接药物 保持头部伤口敷料清洁干燥（如有渗出，及时更换） 保持床铺平整、干燥，皮肤清洁。尽量避免过渡刺激和连续护理操作。 巡视病人，严密观察生命体征变化。昏迷患者，按时翻身、拍背。 雾化吸入q6h，及时吸出出呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅。 气管切开患者，执行气管切开护理常规。 留置尿管者，尿道口消毒每日二次。 禁食病人，口腔护理每日二次。 护士丙： 床头交接（察看病人呼吸、意识、瞳孔及肢体活动情况，察看病人伤口有无渗液，皮肤有无受压受损。 护士丁： 床头交接（察看病人呼吸、意识、瞳孔及肢体活动情况，察看病人伤口有无渗液，皮肤有无受压受损。 核对当日医嘱，药物提交，通知药房发药。 转抄护理单，入录微机，打印治疗单、服药单。 治疗加药（严格执行无菌原则，如有配药中心，只须查对即可。） 护士乙：查对治疗用药，核对治疗单、医嘱单。 护士甲：床头交接 中枢性高热患者： 冰毯、冰枕、冰帽、冰块持续降温或冬眠疗法。 续换液体，执行医嘱，按时应用脱水剂，定时测T、P、R、BP， 加强护患沟通，做好健康宣教，取得病人及家属合合作 完善各项护理记录 床头交接 夜间工作流程同前 颅内血肿清除术后护理工作流程 护士丙：接手术病历。 护士乙：给予氧气吸入 护士甲：接病人，测BP、P、R，观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况，进行术后病人评估并记录。 护士丁：微机打印输液卡 体温单填写手术回房时间和手术天数。