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       低血糖的识别和处理 成都市龙泉驿区第一人民医院 应纪祥 主要内容  　　　“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。” ——Philp E Cryer 早在1994年，ADA就将其最高奖项——班廷奖颁发给了一个研究糖尿病低血糖的学者，他就是Philip E.Cryer。 名词解释  2009年第69届ADA年会继续关注强化降糖的安全性 69届ADA 年会共收录291篇关于糖尿病临床药物治疗或其并发症的研究摘要，其中93篇含有低血糖相关内容，其中38篇直接针对糖尿病低血糖并发症，占13.0%。 ADA website /  **P0.02 *P0.0001 以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究 低血糖使全因死亡率增加 Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135–143.  低血糖经济负担 低血糖年人均医药费用：3241美元 平均严重低血糖发生次数 N＝2664，2.5年随访 非糖尿病 糖尿病 Rhoads et al J Occup Environ Med 2005;47:447-452 病因和临床分类 空腹低血糖主要病因是不适当的高胰岛素血症，临床上反复发生空腹低血糖提示有器质性疾病 餐后低血糖是胰岛素反应性释放过多，餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病 低血糖临床表现严重程度取决于：1.低血糖的程度；2.低血糖发生的速度及持续的时间 ；3.机体对低血糖的反应性；4.年龄等。 Whipple三联征：1.低血糖症状；2.发作时血糖低于2.8mmol/l；3.供糖后低血糖症状迅速缓解。  胰岛素使用不当或过量 口服降糖药使用不当或过量 食物摄入不足，或没有及时减少降糖药量 过量运动(时间过长、突然) 情绪不稳或骤变 过量饮酒，尤其是空腹饮酒 肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低 糖尿病妊娠妇女在分娩结束后，及在进行哺乳时 低血糖的常见原因  不同降糖药物引起低血糖的比例 胰岛素治疗发生低血糖率远大于其他方案 N=1055 2型糖尿病患者 平均随访：6.5年 Arch Intern Med. 2001;161:1653-1659 反馈机制正常的低血糖反应 抑制内源性胰岛素的分泌 升糖 激素 释放 低血糖 症状 4.6 3.2-2.8 3.8 神经 生理 障碍 3.0-2.4 广泛的 脑电图 异常 3.0 广泛的 脑电图 异常 认知障碍 难以完成 复杂任务 严重的 神经组织 糖缺乏 1.5 2.8 5 4 3 2 1 0 低血糖症状: 1自主神经症状: 肌肉颤动，心悸，焦虑，出汗，饥饿感， 皮肤感觉异常 2神经组织糖缺乏: 神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷 动脉血糖 mmol/L DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005  升糖激素 快速作用激素（即时作用） ①胰高糖素—促进肝糖生成 ②儿茶酚胺—抑制胰岛素释放 ③促进肝、肾糖异生，刺激脂肪分解，抑制外周组织对葡萄糖的利用 慢作用激素（数小时后起作用） ①皮质醇—促进肝糖异生和脂肪分解 ②生长激素—促进肝糖异生和脂肪分解，抑制外周组织对葡萄糖的利用 人体防御低血糖的调节机制（1） 激素篇  肝脏：肝糖原分解提供葡萄糖，利用脂肪酸生成酮体、甘油和氨基酸作为糖异生底物 肾脏：利用乳酸、谷氨酰胺和甘油进行糖异生 脂肪组织：脂肪分解提供脂肪酸和甘油 肌肉组织：蛋白分解提供氨基酸 人体防御低血糖的调节机制（2） 器官篇     老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降 而且严重低血糖的阈值高于年轻人 感知低血糖症状 严重低血糖 动脉血糖（mmol/L） 年轻患者 老年患者 Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41. 低血糖分类      危险是这样炼成的     低血糖的症状 低血糖临床表现  交感神经兴奋 出汗、心悸、乏力 饥饿、恶心、呕吐 四肢颤抖、手指麻木 中枢神经症状 反应迟钝、意识朦胧 定向力障碍、言不达意、行为异常、精神失常、灶性定位体征、昏迷 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 有些患者屡发低血糖后， 可表现为无先兆症状的低血糖昏迷 低血糖可能是2型糖尿病患者血糖控制的障碍 低血糖是血糖管理的重要限