宋俊医院评审.ppt

病历在管理的作用 1、病历既是患者疾病检查、诊断、治疗过程的资料原始记录，又是医护人员对患者疾病评估、分析、思辨的忠实反映，也是患者再次患防措病时诊断与治疗的重要参考资料。 2、是医疗机构对医疗服务质量，技术，学术水平、管理水平的直接反映。 3、是医疗机构遵纪守法、依法行医、医德医风的真实记录。 4、是处理医疗纠纷、判定医疗事故责任的重要法律依据。 5、是医疗、科研、教学的基础资料。 见病历规范第1页 大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。 病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。是等级医院评审，重点专科创建的重要依据；也是后来医疗付费改革的重要基础。 因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理，考核医疗质量，提高医院管理水平的重要措施。 见病历规范第2页 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 * * 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院 湖北文理学院附属医院 病历管理在医院 日常管理及各类评审中的作用 襄阳市中心医院 宋 俊 襄阳市病历质量控制中心专家组 病案首页填写很不规范，主要表现在：项目缺失多、空项、漏项多，疾病编码错误，主要诊断选择错误，主要手术选择错误，无质控医生 病案室人员数量不足，年龄结构不合理，专业不符合病案管理要求病案库房硬件设施设备严重不足，储存空间不够，环境差，无防火、防潮、防鼠、防虫、防光等设施 病历管理信息化严重滞后，没有病案信息管理系统及病案示踪系统，有的医院甚至没有实现电子病历，仍为手写病历 手术安全核查流于形式，不知道真正的内涵，不知道三个时刻，不知道核查内容；授权委托书签写不规范 检查中发现的问题 病历质量内涵欠缺，抗生素使用不规范；危急值处理不及时，不记录；三级医师查房制度落实不到位；会诊制度落实不到位；输血及又创操作记录不及时等 病历内容形式不统一，排序混乱，病危通知不统一，化验单凌乱 全院知情同意书内容不规格不完整，格式不统一，没有专科专病知情同意书，有的没有高值耗材、贵重药品、血液制品及医保目录外用药等知情同意书，没有转科转诊、无治疗方案选择同意书等 医嘱不规范，护理级别选择不正确，输血、输液、口服药物医嘱不明确，不规范，护士医生签名不及时不规范 检查中发现的问题 你所在的医院去年一年死亡的患者有多少个？死亡原因排前三位的疾病是几个？死亡率是多少？ 你所在的医院排在前十位的疾病是那些？近三年有没有什么变化？ 你所在的医院前十位的手术是哪些？三四级手术比例是多少？那个医生做的最多？ 手术发生并发症的比例是多少？两周内重返住院的有多少？ 到医院就诊的患者区域分布有什么特点？外埠患者比例是多少？ 医院的决策依赖于准确的医疗信息 统计 指标 干预评价 医院层面 个人层面 科室层面 严格按照国家三级医院标准管理 严格按照规章制度岗位职责工作 严格按照省级重点专科标准执行 医院层面 个人层面 科室层面 习总书记说：治大国如烹小鲜 病历质量在医院日常管理中作用 病历质量在重点专科创建中的作用 病历质量在医院等级评审中的作用 作 用 书面评价 医疗信息 统计评价 现场评价 社会评价 《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 PDCA与追踪学检查 程序化标准化评价 质量安全持续改进 病案首页数据 质量监测系统 患者满意度测评 职工满意度测评 政府满意度测评 评审检查的四个维度 书面评价 《医院评审申请书》 《医院自评报告书》 医疗信息统计评价（以评审前三年平均统计数据为依据） 主要诊断选择及手术方式填写 手术操作名称 我们必须遵循的一种工作模式 医院所有管理、决策、奖惩、绩效分配的依据，均必须要来自于病历及病案首页中提取的数据。 建 议 1、各个医院必须从思想上深刻认识到病历的规范书写，病案首页完整规范填写，病案数据的准确提取，深度挖掘、充分利用是医院发展的最基础工程也是最重要的事情。 2、重视病案室的建设就向重视学科的建设，就像重视医疗技术的提高；重视编码员的引进和培养就像重视学科带头人的培养。病案工作人员必须专业化，年轻化，结构合理化；病案的储存必须安全、方便、充分、规范。 3、必须重视病历系统信息化建设，必