2 戚文航 心力衰竭患者的心律失常治疗.ppt

心力衰竭患者的心律失常治疗 心律失常抑制与生存率的矛盾现象 CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示： 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。 CAST 亚组分析 CAST总入选病例：3549例 Ic vs placebo 亚组分析：1735例 AMI后室性心律失常，EF?40％，长期治疗 Ic vs placebo BB组（516例）vs 无BB组（1219例）2.5年 * 一、非持续性室性、室上性心律失常 室早、非持续性室速、房早、短阵房速 二、持续性室上性、室性心律失常 心房颤动 持续性室速、室上速 室颤 几乎所有心衰患者均可记录到室性心律失常(Holter) 多形、成对室早 87% (PVCs) 非持续性室速 54% (NSVT) (AJC 1986, JACC 1983) PVCs, NSVT的出现或增多伴死亡率↑ (NEJM 1986) 抑制这些PVCs, NSVT可改善预后？ CAST GESICA CHF-STAT V-HEFT CIBIS-Ⅱ MERIT-HF ↑↑ Class Ic ↓↓↓ ＋ → ± Amiodarone ↓↓ ↓↓ βB ↓ 猝死、死亡率 PVCs, NSVT 心律失常抑制与死亡率的矛盾 PVCs, NSVT的出现或增多是心衰加重或进展的反映， 并不一定是致死原因 某些抗心律失常药物的致心律失常作用，对心肌及传 导的抑制，死亡率↑ Message and Messenger 尚未证实长期抗心律失常药物 治疗可改善心衰预后 对无症状、非持续性室性/室 上性心律失常不主张积极抗 心律失常药物治疗 治疗要点 积极治疗心力衰竭、原发病、诱因、纠正电介质紊乱 ACEI、βB联合应用显著降低猝死及总死亡率 （与改善心室重构有关） βB与胺碘酮联合应用显著降低猝死率 避免应用Ic类药物（除偶用于急诊） 积极治疗 心房颤动 持续性快速室性、室上性心动过速 心衰合并房颤 使心功能进行性恶化 脑栓塞年发生率16%（2%） 1 . 尽可能复律并维持窦性 ?不主张复律：不易维持 药物心肌抑制 ?主张复律： 心衰改善 ↓↓脑栓塞 不必终身抗凝 生活质量↑ 胺碘酮（心肌抑制少） AF-HeFT Study 心力衰竭伴房颤 Rhythm vs Rate 2005年结束 2. 如不宜转复、或难以维持窦性，必需 ?持续抗凝治疗 华法令 INR 2-3 抗血小板？ ?药物控制心室率 洋地黄类为主 CCB不宜用 βB不同用法 Clonidine? 房室结消融 + VVI R起搏，尤适用于心衰 心衰合并持续性快速室性、室上性心律失常 药物治疗 Ⅰ类、 Ⅱ类、 Ⅲ类 Ⅳ类？ 非药物治疗 ICD CRT + ICD Ⅰ类 Ⅰa, Ⅰb, Ⅰc 钠通道阻滞剂 显著↓心律失常 猝死、死亡率↑↑ 钠通道阻滞，显著负性肌力作用(Na-Ca交换) 钠通道阻滞，O相上升速率↓，传导↓ 折返 室内阻滞 致心律失常作用 (尤心衰) 除少数急诊外，不宜用 Ⅲ， B Ⅱ类 bB 并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但猝死、死亡率↓↓ 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮、Ⅰc, CAST） 使用心衰